FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal : …………………………..........)

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :
…………………………………………….
2. Alamat Dan Telepon : ....
………………………………………….
3. Pekerjaan Kk :
…………………………………………….
4. Pendidikan Kk :
…………………………………………….
5. Komposisi Keluarga :
…………………………………………….

No Nama Jenis Hub Umur Dik Status Imunisasi Ket

Polio DPT Hepatitis Campak
Kel Klg
KK

Genogram :
 1. Tipe Keluarga :
……………………………………….....................
2. Suku Bangsa :
……………………………………….....................
3. Agama :
…………………………………............................
4. Status Sosial Ekonomi :
……………………………………........................
5. Aktivitas Rekreasi Keluarga
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..

II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

6. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
…………………………..........
..........................................................................................................................
7. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
8. Riwayat kesehatan keluarga inti
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
9. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
………………………………………………………………………..………..……..
……………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………
……………..
III. Data Lingkungan
10. Karakteristik rumah

Denah rumah

11. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
12. Mobilitas geografis keluarga
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
13. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
14. Sistem pendukung keluarga
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

IV. Struktur Keluarga

15. Struktur peran
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
16. Pola komunikasi keluarga
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
17. Struktur kekuatan keluarga
 ………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
18. Fungsi ekonomi
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

V. Fungsi Keluarga
19. Fungsi mendapatkan status sosial
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
20. Fungsi pendidikan
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

21. Fungsi sosialisasi

………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
22. Fungsi pemenuhan (perawatan / pemeliharaan) kesehatan
1) Mengenal masalah kesehatan
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………..
2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………..
3) Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………..
4) Kemampuan keluarga memelihara / memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………..
5) Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
 ………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………..
23. Fungsi religius
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
24. Fungsi rekreasi
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
25. Fungsi reproduksi
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
26. Fungsi afeksi
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

VI. Stress Dan Koping Keluarga

27. Stressor jangka pendek dan panjang
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

28. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
29. Strategi koping yang digunakan
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
30. Strategi adaptasi disfungsional
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

 ………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

VIII. Harapan Keluarga

………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………………………………………………………...

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data
 No Data Masalah Penyebab
1 Subyektif :

Obyektif :

2 Subyektif :

Obyektif :

3 Subyektif :

Obyektif :

II. Daftar Diagnosis Keperawatan yang muncul

N Diagnosa Keperawatan (PES)
o
III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan
Dx. Kep. : ……………………………………………………………………………

N Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

o
1 Sifat Masalah
- Tdk/Kurang Sehat 3
- Ancaman Kes 2 1
- Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Msl Dpt
Diubah
- Mudah 2 2
- Sebagian 1
- Tdk Dapat 0
3 Potensial Msl Utk Dicegah
-Tinggi 3
-Cukup 2 1
-Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah
-Msl Berat Hrs Segera 2
Ditangani 1
-Ada Msl, Tetapi Tidak 1
Perlu Segera Ditangani
-Masalah Tidak 0
Dirasakan
Total skor

Dx. Kep. : ……………………………………………………………………………

N Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

o
1 Sifat Masalah
- Tdk/Kurang Sehat 3
 - Ancaman Kes 2 1
- Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Msl Dpt
Diubah
- Mudah 2 2
- Sebagian 1
- Tdk Dapat 0
3 Potensial Msl Utk Dicegah
-Tinggi 3
-Cukup 2 1
-Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah
-Msl Berat Hrs Segera 2
Ditangani 1
-Ada Msl, Tetapi Tidak 1
Perlu Segera Ditangani
-Masalah Tidak 0
Dirasakan
Total skor

Dx. Kep. : ……………………………………………………………………………

N Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

o
1 Sifat Masalah
- Tdk/Kurang Sehat 3
- Ancaman Kes 2 1
- Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Msl Dpt
Diubah
- Mudah 2 2
- Sebagian 1
- Tdk Dapat 0
3 Potensial Msl Utk Dicegah
-Tinggi 3
-Cukup 2 1
-Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah
-Msl Berat Hrs Segera 2
Ditangani 1
-Ada Msl, Tetapi Tidak 1
Perlu Segera Ditangani
-Masalah Tidak 0
Dirasakan
Total skor

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Priorita Diagnosis keperawatan Skor

s
 1

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dx. kep Tujuan/kriteria Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI

No. Diagnosis Implementasi Paraf

tanggal keperawatan
&waktu
E. EVALUASI

Prioritas No Dx Evaluasi
keperawatan
1 S :
 O:

A:

P :

2 S :

O:

A:

P :

3 S :

O:

A:

P :