KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 12-13, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 5725477, Faksimile (021) 5725049, 5725467, 5725469
Laman: http://www.psmk.kemdikbud.go.id

Nomor : 11620/D2.6/TU/2020 21 Oktober 2020

Lampiran : Satu set
Hal : Undangan

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

(daftar terlampir)

Dalam rangka pelaksanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2020, Direktorat
Sekolah Menengah Kejuruan, Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan akan menyelenggarakan kegiatan pada:

hari, tanggal : Senin s.d. Rabu, 26 s.d. 28 Oktober 2020

registrasi : Pukul 10.00 WIB
check in : Senin, 26 Oktober 2020, pukul 13.00 WIB
pembukaan : Senin, 26 Oktober 2020, pukul 14.00 WIB
penutupan : Rabu, 28 Oktober 2020, pukul 08.00 WIB
tempat : Hotel Bigland Bogor
Jalan Malabar Nomor 1 B, Tegallega, Kota Bogor, Jawa Barat
Telpon 0251-8305555
acara : Sosialisasi Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMK Tahun 2020

Berkenaan dengan kegiatan tersebut kami mohon Saudara untuk mengizinkan sekaligus menugaskan
daftar nama terlampir untuk dadir dan berperan aktif dalam kegiatan dimaksud.

Biaya transportasi, akomodasi dan konsumsi dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Direktorat Sekolah
Menengah Kejuruan tahun 2020 Nomor SP DIPA – 023.18.1.690440/2020 tanggal 5 Mei 2020 dan
perubahannya, dengan ketentuan membawa :

1. Surat Tugas yang ditandatangani oleh atasan/pejabat dan dibubuhi cap/stempel instansi yang
bersangkutan.
2. SPPD yang ditandatangani oleh atasan/pejabat dan dibubuhi cap/stempel instansi yang
bersangkutan.
3. Perangkat Publikasi UKS (Videografis, Infografis, dalam bentuk softfile)
4. Rencana Kerja UKS 2021.

Sesuai protokol kesehatan Covid-19, maka seluruh narasumber, panitia dan peserta wajib membawa
hasil Rapid Test non reaktif terbaru dan atau masih berlaku dari Rumah Sakit, Face Shield, dan
Hand Sanitizer baik perjalanan darat, laut, udara.
Informasi lebih lanjut terkait pelaksanaan kegiatan ini dapat menghubungi Ibu Yani (081280808762)
dan Bapak Noris (08569163193).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Sekolah Menengah Kejuruan,

Dr. Ir. M. Bakrun, M.M.

NIP 196504121990021002

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pendidikan Vokasi
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Dit. SMK
3. PPK dan BPP Bidang Peserta Didik, Dit. SMK
Lampiran surat Direktur SMK
Nomor : 11620/D2.6/TU/2020
Tanggal : 21 Oktober 2020

DAFTAR UNDANGAN
SOSIALISASI PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS) SMK TAHUN 2020
SENIN S.D. RABU, 26 S.D. 28 OKTOBER 2020

Kelompok A
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA NAMA
SEKOLAH PESERTA
Aceh Kab. Aceh 10100112 SMK Negeri 1 Husnalita
1.
Besar Mesjid Raya
Aceh Kab. Aceh 60729112 SMKN 1 Anita, S.Si
2.
Besar Lhoknga
Aceh Kab. Aceh 10107158 SMKN 1 Hanifah,S.Pd
3.
Tamiang Karang Baru
Aceh Kab. Aceh 10108048 SMKN 2 Anjas Asmara
4.
Tamiang Karang Baru
Aceh Kab. Aceh Utara 69761734 SMKS Muhammad
5. Kesehatan Nasir,
Ypunara S.Pd.,St.,Mm
Bali Kab. Badung 69959273 SMK Ti Bali SMK Ti Bali
6.
Global Badung Global Badung
Bali Kab. Badung 50101620 SMKS Prshanti Ni Nyoman
7.
Nilayam Kuta Suarni,S.Pd
Bali Kab. Buleleng 50100289 SMKN 1 G.P. Wira
8.
Sukasada Saputra, S.Pd
Bali Kab. Buleleng 50103730 SMKS Puri Ni Ketut Hefi
9. Wisata Teaningsih, S.Pd
Pancasari
Bali Kab. Jembrana 50100800 SMKS Pgri 2 SMK Pgri 2
10.
Negara Negara
Bali Kab. Karang 50103675 SMKS Widya Ni Nyoman
11. Asem Wisata Graha Supadmi,
S.S.,M.Pd
Bali Kota Denpasar 50103118 SMKN 1 Ni Luh Ella
12. Denpasar Damayanti,
S.Pd.,M.Pd
Bali Kota Denpasar 50103643 SMKS Ti Bali Ni Wayan Sri
13.
Global Arini, St., M.Kom
Banten Kab. 20600458 SMKN 1 Lulu Badru
14.
Pandeglang Pandeglang Zaman
Banten Kab. Pandeglang 20600569 SMKN 5 Ruskandi
15.
Pandeglang
 Banten Kab. Tangerang 20607837 SMKN 5 Dr. H. Kamsono,
Kabupaten M.Pd
16.
Tangerang
Mauk
Banten Kota Tangerang 20606899 SMKN 3 Muhammad
17.
Tangerang Palak, S. Pd
Bengkulu Kab. Bengkulu 69946334 SMK Islam Juandra
Tengah Terpadu
18.
Rahmatan
Karimah
Bengkulu Kab. Bengkulu 10700287 SMKN 2 Budi Hartati, S.
19.
Utara Bengkulu Utara Pd
20. Bengkulu Kab. Kaur 10702822 SMKN 1 Kaur Ika Surtika Sari
Bengkulu Kab. Rejang 10700611 SMKN 6 Andi Yanto
21.
Lebong Rejang Lebong
Gorontalo Kab. Gorontalo 40501577 SMKS Gotong Arianto T. Kadir,
22.
Royong Telaga Sp
Gorontalo Kab. Pohuwato 40500744 SMKN 1 Rahmawati
23.
Marisa Buhungo, S.Pd
Jawa Barat Kab. Bandung 20227934 SMK Budi H. Yogi Ahmada,
24.
Bakti Ciwidey S.Pd.I.
Jawa Barat Kab. Bandung 20256564 SMKN 1 Dra. Lilis Yuyun,
25.
Majalaya M.Mpd
Jawa Barat Kab. Bekasi 20218376 SMKN 1 Siti Anisah
26.
Tambelang
Jawa Barat Kab. Bekasi 20238042 SMKS Ryan Adji
27.
Dewantara Kusuma S,Pd.
Jawa Barat Kab. Bogor 20253598 SMKS Purwanto, S.Kom
28.
Wiradikarya
Jawa Barat Kab. Ciamis 69759219 SMKN 1 Gilang Bayu
29.
Panjalu Perdana, S.Pd.
Jawa Barat Kab. Cianjur 20203874 SMK Negeri 1 Unang Setiawan,
30.
Cidaun S.P., M.M.Pd
Jawa Barat Kab. Cianjur 20252505 SMK Negeri 1 Ai Nurhasanah
31.
Cijati
Jawa Barat Kab. Cianjur 60726857 SMKN Pp Yola Nurkamil ,
32.
Cianjur S.Pi , M.Si
Jawa Barat Kab. Cirebon 69766973 SMKS Bina Fatmawati, S.Kep
33. Cendekia
Cirebon
Jawa Barat Kab. Cirebon 20214816 SMKS Yami Siti Cholifah
34.
Waled
Jawa Barat Kab. Garut 20257889 SMKS 1 Juli Dra Sri Rahayu
35.
Cikajang
 Jawa Barat Kab. Garut 20209197 SMKS Setia Taufik Hidayat,
36.
Bhakti Cilawu S.E.,Ak
Jawa Barat Kab. Garut 20275997 SMKS Fitri Paramitasari
37. Wikrama 1
Garut
Jawa Barat Kab. Karawang 20217801 SMKN 2 Indrayana, M.Pd
38.
Karawang
Jawa Barat Kab. Karawang 20237434 SMKS Tri Trisna Handayani,
39.
Mitra Karawang S.Pd
Jawa Barat Kota Cimahi 20224136 SMK Negeri 1 Wulan Sri Rejeki
40.
Cimahi
Jawa Tengah Kab. 20350566 SMKN 1 Nur Melisa,S.Pd
41.
Banjarnegara Wanayasa
Jawa Tengah Kab. Batang 69756066 SMK Negeri 1 Mita Lutfiyah,
42.
Blado S.Pd
Jawa Tengah Kab. Blora 20314864 SMKN 2 Blora Dra. Nunik
43.
Suprobowati
Jawa Tengah Kab. Blora 20314897 SMKS Migas Umi Muyasyaroh
44.
Cepu
Jawa Tengah Kab. Boyolali 69864641 SMK Negeri 1 Apt. Sariyono, S.
45.
Sambi Farm
46. Jawa Tengah Kab. Brebes 60725049 SMK Al Azhar Siti Zaenah
Jawa Tengah Kab. Brebes 69899294 SMK Negeri 1 Yuni Rohaniwati,
47.
Songgom S.Pd.
Jawa Tengah Kab. Brebes 20326457 SMKN 1 Kinanti
48. Bulakamba Wehandarum,
S.Pd.
Jawa Tengah Kab. Brebes 60702930 SMKS Amilia Apt. Dyah
49. Paguyangan Kusuma Wardani,
S.Farm
Jawa Tengah Kab. Brebes 69761949 SMKS Islam Aris Zainal
50.
Jipang Mutaqin
Jawa Tengah Kab. Brebes 20350721 SMKS Izzul Toip, S.Kom.
51.
Islam Salem
Jawa Tengah Kab. Brebes 69763262 SMKS Pgri Catur Wulandari,
52.
Brebes S.Tp
Jawa Tengah Kab. Brebes 20338411 SMKS Dwi Purwanti
53. Pusponegoro
Tanjung
Jawa Tengah Kab. Demak 20319296 SMKN 1 Drs. Sutoko, M.H
54.
Demak
Jawa Tengah Kab. Demak 69756197 SMKS Islam Al Drs. H. Fandoli
55.
Fadhila Busran
 Jawa Tengah Kab. Demak 20362096 SMKS Aifa Qurrotul
56. Muhammadiyah Ainiyyah, S.Kom
5 Mijen
Jawa Tengah Kab. Demak 20361620 SMKS Muhammad
Nahdlatul Husnu Dzihan,
Ulama S.Kom.
57.
Raudlatul
Muallimin
Wedung
Jawa Tengah Kab. Grobogan 20361768 SMKS Agung Prabowo
58. Diponegoro S.Pd
Penawangan
Jawa Tengah Kab. Grobogan 20338558 SMKS Pgri Puji
59. Kuwu Prasetyowati,Am
d.Keb.
Jawa Tengah Kab. Grobogan 20313792 SMKS Yatpi Tri Warso
60.
Godong
Jawa Tengah Kab. Klaten 20331625 SMKN 1 Dwi Titik
61. Gantiwarno Irdiyanti, S.
Si.,M.Pd
Jawa Tengah Kab. Klaten 20309691 SMKN 1 Klaten Tuti Turyani,
62.
S.Pd.
Jawa Tengah Kab. Klaten 20309526 SMKN 2 Klaten L Nina Ambar
63. Kundaryani, S.Pd

Kelompok B
NO PROVINSI KAB/KOTA NPSN NAMA NAMA
SEKOLAH PESERTA

1. Jawa Tengah Kab. Kudus 20317529 SMKN 2 Kudus Sutiyono, S.Pd

Jawa Tengah Kab. Kudus 20341349 SMKS Duta Ely Fitri Anasari,
2.
Karya Se
Jawa Tengah Kab. Pati 20339028 SMK Bhina Muslih, S.Pd.
3. Tunas Bhakti
Juwana
Jawa Tengah Kab. Pati 20338438 SMK Manbaul Afrianton Ribut
4.
Huda Nugroho, S.Pd.
Jawa Tengah Kab. Pati 20339059 SMK Negeri 1 Harinto Ahmad
5.
Pati Saputro
Jawa Tengah Kab. Pati 20339037 SMK Pelayaran Tri Supriyani
6.
Tayu S.Pd
Jawa Tengah Kab. Pati 20362789 SMK Terpadu Endah Rustanti
7.
Nusantara Nh Sp.D
Jawa Tengah Kab. 20349408 SMK Islamiyyah Ainur Rifqi
8.
Pekalongan Sapugarut
 Jawa Tengah Kab. Pemalang 20324227 SMKN 1 Dony Suwignyo,
9.
Ampelgading S.Pd
Jawa Tengah Kab. Rembang 20330118 SMK Negeri 1 Susana Murwati
10.
Sedan
Jawa Tengah Kab. Tegal 20325252 SMKS Baruna Rizky
11. Dukuhwaru Aprilyanto,
S.Kep.,Ns
Jawa Tengah Kab. 20340347 SMK Negeri Hendro Setyo
12.
Temanggung Jumo Nugroho
Jawa Tengah Kab. 20321445 SMK Swadaya Jeki Wulandari
13.
Temanggung Temanggung
Jawa Tengah Kab. Wonogiri 20311309 SMKS Bhakti Luthfiyyatun
14. Mulia Wonogiri Nuur Jannah,
S.Pd., M.Pd.
Jawa Tengah Kab. Wonogiri 20338518 SMKS Gajah Sumarwan,S.Pd
15. Mungkur 2
Giritontro
Jawa Tengah Kota Magelang 20327586 SMKN 2 Evi Mukti
16. Magelang Rachmawati, Ss,
M.Pd.
Jawa Tengah Kota Magelang 20331980 SMKS Dimas Tri
17. Muhammadiyah Prasetya
Magelang
Jawa Tengah Kota Semarang 20328944 SMK Negeri 05 Budhi Arif
18.
Darmawan, S.Pd
Jawa Tengah Kota Semarang 20353814 SMK Pelayaran Akhmad
19. Akpelni Khusaini,A,Md.
Kep
20. Jawa Tengah Kota Tegal 20341454 SMKS Astrindo Suswono
Kalimantan Kab. Ketapang 30103487 SMKN 2 Yunnia Riska
21.
Barat Ketapang Endita Suryani
Kalimantan Kab. Landak 30104482 SMKN 1 Mellisa Impi,
22. Barat Ngabang S.Pd

Kalimantan Kab. Banjar 69895793 SMK Pgri 1 Nur Latipah

23.
Selatan Martapura
Kalimantan Kab. Banjar 20275992 SMKN 1 Sungai Nurul Huda
24.
Selatan Tabuk
Kalimantan Kab. Hulu 30301771 SMKN 2 Erwin Filanie S,
25.
Selatan Sungai Selatan Kandangan Pd
Kalimantan Kab. Tanah Laut 69759064 SMK Negeri Drs. Robin
26.
Selatan Kintap Hood, Mt
Kalimantan Kab. Tanah Laut 30314232 SMKN 2 Drs. H. Rodi
27.
Selatan Pelaihari Hartono, M.Pd
 Kalimantan Kab. Tanah Laut 30314241 SMKN Spp Prilya Yusri
28.
Selatan Pelaihari Miryanti, S.Pd
Kalimantan Kota Banjarbaru 30304604 SMKN 2 Vama Adila,
29.
Selatan Banjarbaru S.Pd
Kalimantan Kota 30304347 SMKS Nu Naily Maimanah,
30.
Selatan Banjarmasin Banjarmasin S.Pd
Kalimantan Kab. Kapuas 30200264 SMKN 1 Martina Th
31.
Tengah Mantangai Suriani
Kalimantan Kab. Kapuas 30203615 SMKN 2 Kuala Henny
32.
Tengah Kapuas
Kalimantan Kab. Kapuas 30200297 SMKS Kristen Yulinda Megah
33.
Tengah Kuala Kapuas Eka Asi
Kalimantan Kab. 30201842 SMKS Putra Novan
34. Tengah Kotawaringin Pangkalan Bun Harfiansyah,
Barat S.Pd
Kalimantan Kab. 30201384 SMK Negeri 4 Tetisumaini, S.Pi
35. Tengah Kotawaringin Sampit
Timur
Kalimantan Kab. 30201436 SMKN 1 Sampit Suwarti
36. Tengah Kotawaringin Adiningsih, Se
Timur
Kalimantan Kota Palangka 30203491 SMKN 4 Erlina Liana
37.
Tengah Raya Palangka Raya Ningsih, S.Pd
Kalimantan Kab. Kutai 30407768 SMK Negeri 1 Marjuni
38.
Timur Kartanegara Samboja
Kalimantan Kota Bontang 30405691 SMKS Nusantara Haisah
39.
Timur Mandiri
Kalimantan Kota Samarinda 30401080 SMK Negeri 3 Ida Handayani
40.
Timur Samarinda
Kalimantan Kota Samarinda 30401079 SMK Negeri 4 Retno Hadi
41. Timur Samarinda Wikaningtyas,S.
Pd
Kalimantan Kab. Nunukan 30402818 SMKN 1 Henni Nurliana
42.
Utara Nunukan Pasaribu, S.Pd
Kalimantan Kota Tarakan 30401714 SMKN 2 Tarakan Erie Verawati,
43.
Utara S.Pd.
Kepulauan Riau Kota 11000426 SMKN 3 Dra.Wirda.S
44.
Tanjungpinang Tanjungpinang
Nusa Tenggara Kab. Bima 50205616 SMKN 1 Donggo Drs. H. Abdul
45.
Barat Majid, M.Pd
Nusa Tenggara Kab. Bima 50222330 SMKN 1 Drs. Hasanuddin,
46.
Barat Soromandi M.Pd
Nusa Tenggara Kab. Dompu 50220379 SMKN 1 Kilo Ikbar, S.Pd
47.
Barat
 Papua Barat Kab. Sorong 60402062 SMK Negeri 1 Septhenia
48. Kabupaten Bantong
Sorong
Sulawesi Barat Kab. Majene 40601313 SMKN 3 Majene Gazaly Zakariya,
49.
S. Ag., M.Ag.
Sulawesi Barat Kab. Polewali 40600635 SMKS Yppp Rahmi
50.
Mandar Wonomulyo Arifin,S.Kep
Sumatera Kota Palembang 69857920 SMK Negeri 8 Drs. Ropik, M.Si
51.
Selatan Palembang
Sumatera Utara Kab. Asahan 69728734 SMKS As Syifa Rahmad
52.
Kisaran Ferdiansyah
Sumatera Utara Kab. Batubara 10204082 SMKS Budhi Rusmini
53.
Darma Indrapura
Sumatera Utara Kab. Dairi 10203541 SMKS Teknik Darwin Silalahi
54.
Dairi
Sumatera Utara Kab. Deli 10214048 SMK Swasta Nur Sriani
55. Serdang Azizi Tanjung Purwaningsih,S.
Morawa Pd
Sumatera Utara Kab. Deli 10260807 SMK Swasta Pab Sri Dewi
56. Serdang 12 Wahyuni
Nasution
Sumatera Utara Kab. Deli 10261468 SMKN 1 Beringin Ilyas, S.Pd
57.
Serdang
Sumatera Utara Kab. Labuhan 10205204 SMKN 2 Rantau Drs. Jabahot
58.
Batu Utara Simamora, M.M
Sumatera Utara Kab. Toba 10212723 SMKN 1 Balige Drs.Tigor
59.
Samosir Siahaan,M.Si
Sumatera Utara Kota Binjai 10211391 SMKS Setia Budi Dody Andika,
60.
Binjai S.Pd
Sumatera Utara Kota Padang 10212250 SMKN 2 Rosalinda S.Pd
61.
Sidimpuan Padangsidimpuan
Sumatera Utara Kota Padang 10261594 SMKN 4 Nirmawati, S.Pd
62.
Sidimpuan Padangsidimpuan

Direktur Sekolah Menengah Kejuruan,

Dr. Ir. M. Bakrun, M.M.

NIP 196504121990021002