FORMULIR PENDATAAN NON ANGGOTA

GEREJA BAPTIS INDONESIA GUBENG SURABAYA

1. Nama lengkap sesuai KTP/ID Card : __________________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ________________________
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Alamat sesuai KTP/ID Card : __________________________________________________
__________________________________________________
5. Alamat domisili : __________________________________________________
__________________________________________________
6. Nomor Telepon rumah/HP : ________________________
7. Pekerjaan/keseharian
Pelajar Swasta
Mahasiswa Wiraswasta
Pegawai Negeri Sipil Ibu rumah tangga
Lain-lain : _______________________________
8. Gereja asal :
1. Nama gereja : _________________________________________________
2. Alamat gereja : _________________________________________________
9. Minat pelayanan :
MC Musik Usher Guru Sekolah Minggu
Singer Multimedia Pendoa syafaat Lainnya : __________________________
10. Bersedia menggabungkan diri dengan Gereja Baptis Indonesia Gubeng :
Ya Tidak Ragu-ragu

Demikian Data Anggota ini saya isi dengan sebenarnya.

Surabaya, _______________

( __________________________ )
Tanda tangan dan nama terang

Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya