Nama Panggilan : ________________ Form 1

Pas Foto No. Induk :_______________

3x4 (diisi oleh sie keanggotaan)

FORMULIR PENDATAAN ANGGOTA

GEREJA BAPTIS INDONESIA GUBENG SURABAYA

1. Nama lengkap sesuai kartu identitas : __________________________________________________

(KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*

2. NIK/No. kartu identitas : ________________________

(KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*

3. No. Kartu Keluarga ( KK ) : ________________________

4. Tempat, tanggal lahir : ________________________
5. Golongan darah : _____ Bersedia donor : Ya Tidak
6. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Tinggi/berat badan : _____ cm/_____kg
8. Alamat sesuai kartu identitas : __________________________________________________
(KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*
__________________________________________________
RT/RW : ___________
Kelurahan/Desa : ____________________
Kecamatan : ____________________
Kota/Kab : ____________________
Propinsi : ____________________
Kode pos : ___________

9. Alamat domisili ( tempat tinggal : __________________________________________________

saat ini ) __________________________________________________
RT/RW : ___________
Kelurahan/Desa : ____________________
Kecamatan : ____________________
Kota/Kab : ____________________
Propinsi : ____________________
Kode pos : ________

*) Pilih salah satu kartu identitas yang masih berlaku (coret yang tidak perlu ).

Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya

10. Status kepemilikan tempat tinggal : Milik pribadi Rumah sewa/kontrak
Milik keluarga Rumah Dinas
Mes/Asrama Lainnya : ____________

11. Permukiman tempat tinggal : Perkampungan Pedesaan

Perumahan Lainnya : _______________
Pertokoan

12. Nomor telepon tempat tinggal : ________________________

13. Nomor HP aktif : 1. __________________________

2. __________________________
3. __________________________

14. Pin BBM aktif : __________________

15. Alamat email aktif : 1. __________________________

2. __________________________

16. Akun jejaring sosial aktif : 1. __________________________

(FB, Twitter, Instagram, Path, dll.)* 2. __________________________
3. __________________________

17. Hobby : ______________________________

18. Pendidikan :
1. Pendidikan terakhir :
SD SMP SMA/SMK D3 S1 S2 Lainnya : ____________
2. Tempat pendidikan terakhir : _________________________________
3. Jurusan : _________________________________
4. Gelar : _________________________________

*) dapat menuliskan lebih dari satu jejaring sosial.

 Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya

19. Pekerjaan/aktivitas keseharian

Pelajar :
1. Nama sekolah : _________________________________________
2. Alamat sekolah : _________________________________________
_________________________________________
2. Jurusan : _________________________________________
3. Tahun angkatan : _____________________
4. Kelas : _____
Mahasiswa :
1. Nama kampus : _________________________________________
2. Alamat kampus : _________________________________________
_________________________________________
3. Program studi : ____________________
4. Jurusan : _________________________________________
5. Tahun angkatan : ____________________
Pegawai Negeri Sipil :
1. Nama instansi : _________________________________________
2. Alamat : _________________________________________
3. Jabatan : _________________________________________
4. Golongan : _________________________________________
Swasta :
1. Nama perusahaan : _________________________________________
2. Alamat : _________________________________________
3. Bidang perusahaan : _________________________________________
4. Jabatan : _________________________________________
Wiraswasta :
Bidang usaha : _________________________________________
Ibu rumah tangga
Lainnya : ______________________________________

20. Penghasilan rata-rata per bulan (bagi yang bekerja dan atau memiliki usaha) :
< Rp. 500.000,- Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Rp. 500.000,- s/d Rp.1.000.000,- > Rp. 5.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
 Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya

21. Pembaptisan :
1. Tempat pembaptisan : _________________________________
2. Tanggal pembaptisan : _________________________________
3. Cara pembaptisan : _________________________________

22. Surat baptisan (diisi bagi yang dibaptiskan di Gereja Baptis Indonesia Gubeng) :
Sudah punya Belum punya Hilang

23. Tanggal menggabungkan dengan GBI Gubeng : _________________________

24. Minat pelayanan * :

MC Musik Penerima tamu Guru Sekolah Minggu
Singer Multimedia Pendoa syafaat Khotbah/renungan
Lainnya : ____________________

25. Status Pernikahan :

Tidak menikah Belum menikah
Menikah :
1. Tanggal pernikahan : _______________________
2. Nama suami/istri : ____________________________________
3. Nama anak : 1. __________________________________ Usia : ___
2. __________________________________ Usia : ___
3. __________________________________ Usia : ___
4. __________________________________ Usia : ___
Janda/duda :
1. Nama anak : 1. ____________________________________ Usia : ___
2. ____________________________________ Usia : ___
3. ____________________________________ Usia : ___
4. ____________________________________ Usia : ___
*) dapat memlilih dan atau menulis lebih dari satu

Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya

26. Nama orang tua/wali :

1. Ayah : ______________________________________________________
2. Ibu : ______________________________________________________
3. Wali : ______________________________________________________

Demikian Data Anggota Jemaat ini saya isi dengan sebenarnya.

___________ , ___ __________ 2018

( __________________________ )
Tanda tangan dan nama terang

Keterangan :

 Beri tanda “√” pada kolom ( ) yang tersedia.

 Setelah diisi, formulir ini harap diserahkan kepada Sie keanggotaan selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sejak tanggal diterima.

 Harap melampirkan :
1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk yang ditempelkan
pada formulir ini). Biaya pencetakan foto dapat dimintakan ganti ke Bendahara gereja.
2. Fotocopy ID card sebanyak 3 (tiga) lembar.
3. Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar untuk 1 kepala keluarga.

 Segala data yang diisi dalam formulir ini semata-mata hanya untuk kepentingan administrasi
keanggotaan Gereja Baptis Indonesia Gubeng, Surabaya, dan tidak untuk disebarluaskan kepada
pihak lain.
Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya