Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN CALON BAPTISAN

GEREJA BAPTIS INDONESIA GUBENG SURABAYA

1. Nama : __________________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ________________________
3. Alamat sesuai KTP/ID Card : __________________________________________________
__________________________________________________
4. Alamat domisili : __________________________________________________
__________________________________________________
5. Nomor Kartu Keluarga ( KK ) : __________________________________________________

Surabaya, _______________

( __________________________ )
Tanda tangan dan nama terang

Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya

Anda mungkin juga menyukai