ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN N DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR RASA

AMAN NYAMAN PATOLOGI SISTEM PERSYARAFAN
STROKE HEMORAGIK DI PAVILLIUN MELATI RUMAH
SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
TANGGAL 23-25 MEI 2017

DISUSUN OLEH :
FITRAH RAHMAH
2014750016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2017

i
i
ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatum.

Puji syukur kami panjatkan kepada allah SWT dengan kerendahan hati dan
keikhlasan hati yang mendalam, dengan mengucap alhamdullillahi robbil’alamin,
shalawat dan salam semoga tercurahkanya pada junjungan kita, Nabi besar
Muhammad SAW, beserta keluarganya yang mulia, serta kita dan para pengikutnya
sampai akhir zaman, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya
Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan keperawatan pada Klien Tn N dengan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem
Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta
Cempaka Putih” pada tanggal 23 mei sampai dengan 25 mei 2017.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan untuk
menyelesaikan Pendidikan Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta. Penulis ingin menyampaikan
rasa terima kasih kepada pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah.

Ucapan terima kasih penulis di tujukan kepada :

1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya beserta nikmat umur
dan kesehatan yang tiada hentinya, sehingga sampai sekarang dimudahkan dan
dilancarakan urusannya.
2. Bapak Dr. Muhammad Hadi, SKM.,M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas MUhammadiyah Jakarta.
3. Ns. Titin Sutini, M.Kep., Sp.Kep.An selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
4. Drs. Dedi Muhdiana, M.Kes. selaku wali kelas tingkat yang selalu membimbing,
mengingatkan dan mengarahkan Mahasiswa Program DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan.

iii
 5. Ns. Wati Jumaiyah, M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing Karya Tulis
Ilmiah yang telah sabar memberikan dukungan dan motivasi dalam penyusunan
Karya Tulis Ilmiah.
6. Ibu Endang Sri Mulyati, S.Kep selaku penguji lahan yang telah memberikan
masukan yang berguna dalam penyusunaan karya Tulis Ilmiah ini.
7. Dosen-dosen lain yang telah memberikan ilmu yang sangat bermanfaat untuk
angkatan XXXII dan selalu sabar menghadapi mahasiswa yang sedikit nakal.
8. Bapak dan Mama tercinta di kampung yang jauh disana tiada hentinya
memberikan semangat dan telah memberi dukungan dan motivasi dari awal
hingga akhir, baik secara moril, spiritual serta bantuan materi sehingga dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. M. Irwansyah dan Nurul Hidayatul Amalia adik yang aku sayang selalu mengerti
disaat masa-masa sulitku dan selalu menghiburku.
10. Bibi, Uak dan Nenek yang dikampung selalu memberikan banyak semangat.
11. Mashudin dan Ahmad pamanku yang selalu memberikan kritik dan saran selama
proses penulisan.
12. Arif Rahman Hakim yang setia, sabar, selama bertahun–tahun, mensupport dan
mengarahkan aku, setia mendengarkan keluh kesahku dan memberikan bantuan
materi.
13. Sahabat - sahabatku Siti Sarifah, Novita Sari, Sri Rezkiyanah AL, Vindy DL,
Andini Ulfiya Rahmat, yang selalu mengisi hari-hari bermain, belajar bersama,
sehingga selalu ada cerita berwarna yang indah diantara kita.
14. Teman-teman angkatan XXXII yang selalu kompak dan semangat serta turut
berpartisipasi dan selalu memberi masukan baik secara langsung maupun tidak
langsung.
15. Kawan-kawan terdekat di kampung terima kasih selalu memberi semangat dan
mengajari kehidupan untuk selalu bersyukur menjalani suka duka kehidupan.
16. Medical surgical of nursing group that is extraordinary that Asri Nurul Falah,
Vindi Dinda Larasati and Satya Wira Wijaksana place to share grievances in the
manufacture of scientific papers.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih
jauh dari sempurna oleh karena keterbatasan kemampuan penulis, maka penulis

iv
mengharapkan dengan tangan terbuka kritik dan saran untuk membangun dan
menyempurnakan laporan ini ataupun laporan penulisan yang lain.
Semoga laporan Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca umumnya dan
bagi tenaga kesehatan khususnya.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Jakarta 07 Juni 2017

Fitrah Rahmah

v
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN .……...…………………………........................... i

LEMBAR PENGESSAHAN …………………………………………………. ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................... iii

DAFTAR ISI …………………….……………………………………………. v

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang ………….…………………………………………….. 1

B. Tujuan penulisan ………….………………………………………….. 1
1. Tujuan umum ….……………………………………………... 4
2. Tujuan khusus .……………………………………………….. 5
C. Ruang lingkup …….………………………………………………….. 5
D. Metode penulisan ….…………………………………………………. 5
E. Sistematika penulisan …….…………………………………………... 6
F. Penutup ………….……………………………………………………. 7

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar
1. Pengertian ……………………………………………………. 8
2. Klasifikas……………………..………………………………. 9
3. Etiologi ………………………………………………………. 12
4. Patofisiologi …………………………………………………. 15
5. Gangguan kebutuhan dasar ………………………………….. 16
6. Manifestasi klinis ……………………………………………. 17
7. Komplikasi …………………………………………………... 23
8. Penatalaksanaan Medis ……………………………………… 24
Penatalaksanaan keperawatan

vi
 B. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
keperawatan………………….………………………..…….. 28
2. Diagnosa keperawatan ………………...……………………. 33
3. Rencana tindakan keperawatan ……………………...……… 34
4. Penatalaksanaan keperawatan ……………………………..... 42
5. Evaluasi keperawatan ……………………………………...... 43

BAB III TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Keperawatan ……………………...……………... 44

2. Diagnosa Keperawatan ……………………………...……….. 56
3. Perencanaan Keperawatan …………………………………… 57
4. Pelaksanaan Keperawatan ………………………………….... 60
5. Evaluasi Keperawatan ……………………………………….. 65

BAB IV PEMBAHASAN

1. Pengkajian Keperawatan ……………………………………. 67

2. Diagnosa Keperawatan ……………………………………… 69
3. Perencanaan Keperawatan …………………………………... 72
4. Pelaksanaan Keperawatan …………………………………... 72
5. Evaluasi Keperawatan ………………………………………. 73

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan …………………………………………………………. 74
B. Saran ………………………………………………………………... 76

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Menurut WHO 2010 stroke merupakan adanya tanda–tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala–gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
mengakibatkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler, penyakit stroke bisa menyerang siapapun dengan kejadian sangat
mendadak dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologi utama di Indonesia (Tarwoto, 2007).
American Heart Association, 2014 menjelaskan bahwa Stroke
merupakan mayoritas dalam kesehatan masyarakat, stroke memiliki tingkat
mortalitas yang tinggi sebagai penyakit terbanyak ketiga yang
menyebabkan kematian dunia setelah penyakit jantung dan kanker,
presentasi yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah 18%
hingga 37%, untuk kejadian stroke berulang 62%. data international
classification of disease yang diambil dari national vital statistics reports
Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukan rata-rata kematian akibat
stroke adalah 41,1% dari 100.000 penderita.
Menurut data BPS Kota Padang tahun 2011, stroke adalah penyebab
kematian kelima di Kota Padang dengan persentase 8% setelah penyakit
Lansia, diabetes melitus, hipertensi, jantung (Badan Pusat Statistik, 2011).
Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang di diagnosis oleh
nakes menunjukkan laki-laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan
yaitu masing-masing sebesar 7,1% dan 6,8% sedangkan yang di diagnosis
nakes atau berdasarkan gejala menunjukkan persentase yang berbeda yaitu
perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki walaupun hanya
selisih 0,1%. Berdasarkan penyebab kematian terbanyak di Kota Padang
tahun 2013, stroke menempati peringkat ke-5 dengan perbandingan

1
perempuan lebih banyak dari pada laki-laki yaitu masing-masing sebesar 43
dan 37 (Badan Pusat Statistik, 2013).
Pendarahan kedalam jaringan otak atau ruang subarachnoid adalah
penyebab dari stroke hemoragik, Jumlah total stroke iskemik sekitar 83%,
seluruh kasus stroke, sisanya sebesar 17% Stroke Hemoragik penyakit yang
terkait dengan pembuluh darah ke otak merupakan penyebab kematian
nomor tiga di Amerika Serikat dan menjadi penyebab sekitar 150.000
kematian setiap tahunnya. Sekitar 550.000 orang mengalami stroke setiap
tahun. ketika stroke yang kedua kalinya dimasukan dalam kondisi tersebut,
angka kejadian tersebut meningkat menjadi 700.000 pertahun hanya untuk
di Amerika Serikat sendiri (Black, 2014).
Sedangkan Insiden Stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, di
perkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.0000 penduduk
pertahun di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden Stroke
pertahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian pertahun, dengan
4,8 juta penderita Stroke yang bertahan hidup, rasio insiden pria dan wanita
adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun. 1,50 pada kelompok usia
diatas 85 tahun.
Menurut Laporan Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas 2013) di
Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan
yang berdasarkan gejala sebesar 12,1 per mil, Jadi sebanyak 57,9% penyakit
stroke telah di diagnosis oleh Nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%)
Yogyakarta (10,3%) Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7
per mil sedangkan Sumatera Barat 7,4 per mil. gejala tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9%) Yogyakarta (16,9%) Sulawesi Tengah (16,6%)
Jawa Timur sebesar 16 per mil sedangkan Sumatera Barat sebesar 12,2 per
mil.
Berdasarkan data statistika medical record di Rumah Sakit Islam
Jakarta Cempaka Putih, jumlah Klien Stroke Non Hemoragik pada tanggal
1 Januari 2015 sampai dengan 30 Desember 2015 berjumlah 335 Stroke
Non Hemoragik. Sedangkan pada bulan Januari 2016 sampai dengan April
2016 sebanyak 54 klien stroke non hemoragik, pasien stroke akan

2
mengalami gangguan kebutuhan dasar anatara lain, rasa aman nyaman
adalah keadaan bebas dari cidera fisik psikologis dan akan mengalami
penurunan fungsi nervus facial, nervus glosofaringeal dan nervus hipoglosal
maka ketidakmampuan untuk mulai menelan dan mencerna makanan
dengan baik, sehingga ketidakseimbangan nutrisi di dalam tubuh
menyebabkan tidak nafsu makan terjadi menurunan berat badan,
kekurangan energi dan pola gaya makan menjadi berubah. Jika pada Pasien
Stroke yang mempunyai riwayat diabetes melitus mengalami gangguan
kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya gangguan metabolisme
karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara
berlebihan sehingga klien menalami penurunan berat badan dikarenakan
penggunaan cadangan lemak akibat glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.
Penderita stroke ini mengalami gangguan peredaran darah di otak atau
pecahnya pembuluh darah ketika sistem pusat di otak memerintahkan untuk
menggerakan anggota gerak, darah yang menuju ke bagian muskeletal tidak
bisa menuju dengan sempurna di karena adanya hambatan di bagian
pembuluh darah pada akhirnya anggota gerak mengalami kelemahan atau
kelumpuhan karena terjadinya kelemahan pada neuromuskuler.
Komplikasi stroke dapat di klasifikasi menjadi dua yaitu komplikasi
akut dan komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut, komplikasi akut
meliputi hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak, edema serebri,
peningkatan tekanan intraktranial (TIK), aspirasi dan komplikasi pada masa
pemulihan atau lanjut yaitu immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,
kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi inkontenensia urine dan bowel,
kejang, nyeri kepala kronis dan malnutrisi karena intake yang adekuat.
(Tarwoto, 2013).
Dengan tingginya angka kejadian stroke dan banyaknya masalah
keperawatan yang ditimbulkan beserta komplikasinya dan berdasarkan
peran perawat dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien dengan
stroke perawat berperan sebagai promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. Upaya promotif yang di lakukan adalah menganjurkan untuk
mengantur melakukan olahraga. Upaya preventif merupakan upaya perawat

3
 dalam usaha pencegahan dengan melakukan tindakan seperti memantau
vaskularisasi secara berkala, memonitor TTV dan keadaan umum serta
memonitor status neurologis, tindakan seperti berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat diuretik osmotik, streroid, sedatif, antihipertensi, dan
lain-lain serta memantau efek samping obat, terapi okupasi atau terapi
wicara merupakan bagian dari upaya kuratif yang dapat di lakukan
diantaranya dengan melibatkan keluarga dalam membantu klien melakukan
latihan gerak pasif pada akstermitas yang sakit, membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari, dan lain sebagainya.
Berdasarkan uraian di atas, sebagai perwujudan peran perawat
dalam meningkatkan mutu derajat kesehatan melalui upaya preventif,
promotif, kuratif, dan rehabilitas, penulis sebagai calon perawat ingin
memperoleh pengalaman nyata dalam melakukan Asuhan Keperawatan
pada Klien Tn N Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Rasa
Aman Nyaman Patologi Sistem Persyarafan : Stroke Hemoragik di
Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih pada tanggal
23-25 mei 2017.

B. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
Diperoleh dari pengalaman nyata, memperoleh informasi/gambaran, dan
mampu menerapkan teori dan konsep Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi
Sistem Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavilliun Melati Rumah Sakit
Islam Jakarta Cempaka Putih.

2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan stroke
b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan stroke
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
stroke.

4
 d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
stroke.
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan stroke
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan
kasus.
g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat
serta dapat mencari solusi.
h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam
bentuk narasi.

C. Ruang lingkup
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini, penulis membatasi asuhan
keperawatan pasien dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem
Persyarafan Stroke Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam
Jakarta Cempaka Putih selama 3 hari dari tanggal 23 Mei 2017 sampai
dengan tanggal 25 Mei 2017.

D. Metode penulisan
Metode Penulisan yang di gunakan penulis dalam penyusunan karya tulis
ilmiah ini mengunakan metode deskriptif. Metode ilmiah yang dilakukan
dengan menguraikan hasil asuhan keperawatan melalui pengkajian dan
studi kasus, Untuk menunjang karya tulis ilmiah ini penulis memperoleh
informasi melalui :
1. Studi kepustakaan dengan mempelajari literatur-literatur yang berkaitan
dengan stroke serta referensi yang terkait dengan stroke.
2. Studi dokumentasi dengan mempelajari status klien, catatan keperawatan
dan catatan medis.

5
E. Sistematika penulisan
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini dari bab 1 sampai lima bab, yaitu :
BAB I : PENDAHULUAN
Meliputi latar belakang, masalah, tujuan terdiri dari tujuan
umum dan tujuan khusus, ruang lingkup, metode penelitian,
dan sistematika penulisan.

BAB II : TUJUAN TEORITIS

Meliputi pengertian, klasifikasi, etiologi/faktor resiko,
patofisiologi, gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman
nyaman pada sistem persyarafan, manifestasi klinis,
komplikasi, penatalaksanaan terapi, penatalaksanaan
keperawatan dan penatalaksanaan kolaboratif, serta asuhan
keperawatan (pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, penatalaksanaan keperawatan,
evaluasi keperawatan).

BAB III : TINJAU KASUS

Merupakan laporan hasil asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan dasar rasa aman nyaman patologi
sistem persyarafan stroke selama 3x/shift yang terdiri dari
pengakajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, penatalaksanaan keperawatan, evaluasi
keperawatan.

BAB IV : PEMBAHASAN
Merupakan kesengjangan-kesengjangan yang terjadi antara
teori dan kasus, dimulai dari pengkajian keperawatan,
diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
penatalaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan, serta
solusi untuk mengatasi kesengjangan yang terjadi.

6
BAB V : PENUTUP
Meliputi kesimpulan dan saran, Kesimpulan membahas
tentang ringkasan Asuhan Keperawatan kepada pasien dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman Patologi
Sitem Persyrafan stroke Hemoragik.
sedangkan saran berisi tentang harapan dan masukan dari
penulis yang berhubungan asuhan keperawatan pada klien
stroke dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
asuhan keperawatan yang diberikan.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Konsep dasar
A. Pengertian
Stroke adalah istillah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian
otak (Black, 2014). Sedangkan menurut ahli lain stroke adalah gangguan
darah ke otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai
akibat iskemik dan hemoragik sirkulasi saraf otak (Aru, 2015).
Definisi lain mengatakan Stroke adalah suatu sindroma yang mempunyai
karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan
karena gangguan peredaran pada otak non traumatik
(Tarwoto, 2013). Dilanjutkan lagi stroke adalah penyebab kematian ketiga
terbanyak dan merupakan penyebab primer disabilitas jangka panjang di
Amerika Serikat. setiap tahunnya sekitar 700.000 orang mengalami kejadian
stroke yang dialami pertama kali dan 200.000 adalah stroke rekuren pada
tahun 2004, satu dari setiap 16 kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh
stroke (cole, 2012). selain itu ahli lain mengatakan bahwa stroke merupakan
sindrom yng terdiri dari tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat
fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit) gejala-
gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian
(Ginsberg, 2008).
Berdasarkan kesimpulan dari pengertian di atas stroke adalah
perubahan neurologis yang terdiri dari tanda atau gejala hilangnya fungsi
sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit) atau kematian yang semata-mata yang disebabkan pecahnya
pembuluh darah atau suplai darah yang tidak adekuat pada bagian otak
(stroke iskemik) sebagai akibat aliran darah yang rendah, trombosis emboli
yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah (arteri dan vena), jantung,
dan darah.

8
B. Klasifikasi
Bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas gambaran klinis,
patologi anatomis, sistem pembuluh darah, dan stadiumnya digunakan :
a. Berdasarkan patologis dan penyebabnya.
1) Stroke iskemik/non hemoragik
Stroke iskemik sepintas (transient ischemic attack/TIA)
Iskemik terjadi karena suplai darah ke jaringan otak berkurang, karena
obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak, karena trombosis,
emboli dan hypoperfusi global (Tarwoto, 2007).
a) Trombosit serebri
Pengumpalan (trombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Ateroklerosis
merupakan penyebab utama. Ateroklerosis menyebabkan zat lemak
tertumpuk dan membentuk plak pada dinding pembuluh darah. Plak
ini terus membesar dan menyebabkan penyempitan (stenosis ) pada
arteri. Stenosis menghambatkan aliran darah yang biasanya lancar
pada arteri. Darah akan berputar–putar dibagian permukaan yang
terdapat plak, menyebabkan penggumpalan yang akan melekat pada
plak tersebut, akhirnya rongga pembuluh darah menjadi tersumbat.
Selain itu, penyumbatan dapat terjadi karena inflamasi pada arteri
atau disebut arteritis atau vaskulitis tetapi hal ini jarang terjadi.
Trombus bisa terjadi disemua bagian sepanjang arteri karotis atau
pada cabang-cabangnya. Bagian yang biasa terjadi penyumbatan
adalah pada bagian yang mengarah pada percabangan dari karotid
utama kebagian dalam dan luar dari arteri carotid. Stroke karena
trombosis adalah tipe yang paling sering terjadi pada orang dengan
diabetes (Black, 2014).
b) Emboli serebri
Embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan
mengalir melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat
pada pembuluh darah dan menyumbat arteri, endokarditis yang
disebabkan oleh bakteri maupun yang nonbakteri dapat menjadi

9
 sumber terjadinya emboli.sumber-sumber penyebab emboli lainnya
adalah tumor, lemak, bakteri dan udara. Kejadian emboli pada
serebral meningkat bersamaan dengan meningkatnya usia. (Black
2014).
c) Hipoperfusi sistemik
Hipoperfusi sistemik disebabkan menurunnya tekanan arteri
misalnya karena cardiac arrest, embolis pulmonal, miokardiak
infark, aritmia, syok hipovolemik.
d) Penyempitan lumen arteri.
Dapat terjadi karena infeksi atau proses peradangan, spasme atau
karena kompresi massa dari luar.
2. Stroke hemoragik
Angka kejadian stroke hemoragik sekitar 17% dari stroke secara
keseluruhan, stroke ini terjadi karena pendarahan intraserebral maupun
pecahnya pembuluh darah, pendarahan intraserebral disebabkan oleh
aneurisma (pembengkakan pada pembuluh darah), angka kematian
pada klien dengan stroke hemoragik sekitar 25% sampai 60% (Black,
2009).
a) Pendarahan intraserebral
Pendarahan serebral terjadi akibat tidak terkontrolnya tekanan darah
yang tinggi atau adanya riwayat hipertensi, penyakit diabetes
mellitus dan arterisklerosis. Penyebab lain juga karena pendarahan
akibat tumor otak, trauma, malformasi arteriovena dan obat – obatan
seperti amphitan dan cokain. Klien dengan stroke hemoragik karena
pendarahan intraserebral kejadian akut, dengan nyeri kepala berat
dan penurunan kesadaran. Namun pada umumnya pendarahan
terjadi pada lokasi cerebellum, jarang terjadi pada cerebrum yang
merupakan pusat keseimbangan dan pergerakan. Sehingga pada
jenis stroke ini sering dijumpai adanya gangguan pergerakan,
keseimbangan, nyeri kepala, mual dan muntah.

10
 b) Pendarahan subaraparaknoid
Pendarahan subarachnoid biasanya akibat aneurisma atau
malformasi vaskuler. Kerusakan otak terjadi karena adanya darah
yang keluar dan mengumpal sehingga mendorong ke area otak dan
pembuluh darah. Gejala yang sering terjadi adalah perubahan
kesadaran, mual muntah, kerusakan intelektual dan kejang.
c) Anurisma
Dilatasi pada pembuluh darah arteri otak yang kemudian
berkembang menjadi kelemahan pada dinding pembuluh darahnya.
Kemungkinan penyebab anurisma karena arterioskelosis, keturunan
dan hipertensi, trauma kepala maupun karena bertambahnya umur.
Aneurisma pecah dapat menimbulkan pendarahan dan vasospasme
dan menimbulkan gangguan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menjadi stroke iskemik.

b. Berdasarkan perjalanan penyakit

a) Transient iskemic attack (TIA)
Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba-tiba
dan menghilang dalam dalam beberapa menit sampai beberapa jam,
gejala yang muncul akan hilang secara spontan dalam waktu kurang
dari 24 jam (Tarwoto, 2007).
b) Progresif (stroke in evolution).
Perkembangan stroke terjadi berlahan-lahan sampai akut,
munculnya gejala makin memburuk. Proses progresif beberapa jam
sampai beberapa hari (Tarwoto, 2007).
c) Stroke lengkap (stroke complete)
Gangguan neurologik yang timbul sudah menetap atau gangguan
permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit
memperlihatkan perbaikan (Tarwoto, 2007).

11
 c. Berdasarkan pembuluh darah
1. Sistem karotis
Seperti yang kita ketahui bahwa otak, mendapatkan darah dari
karotis internal terutama, pada lobus frontalis, parietalis, temporalis,
okspitalis, ganglia basalis, gejala timbul sangat mendadak berupa
hemipestasi, bicara pelo, dan lain – lainnya.
2. Sistem vertebra-basilar
Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah vertebra-basilar
tergantung pada cabang-cabang sistem vertebra-basiler yang
terkena.

C. Etiologi
a. Thrombosis
Penggumpulan (trombu\s) terjadi dari adanya kerusakan pada bagian
endothelial dari pembuluh darah, ateroklerosis menyebabkan zat
lemak tertumpuk dan membentuk plak pada dinding pembuluh darah,
plak ini terus membesar dan menyebabkan penyempitan (stenosis)
yaitu menghambat aliran darah yang lancar sehingga menyebabkan
penggumpalan yang akan melekat pada plak tersebut sehingga
pembuluh darah menjadi tersumbat.
b. Emboli
Sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan oleh embolus,
embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir
melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat pada
pembuluh darah dan menyumbat arteri.
c. Pendarahan subarachnoid
Pendarahan subarachnoid disebabkan oleh aneurisma atau malformasi
vaskuler. Kerusakan otak terjadi kaerena adanya darah yang keluar
dan mengumpal sehingga mendorong ke area otak dan pembuluh
darah.

12
d. Pendarahan intracerebral
Pendarahan intraserebral terjadi karena pecahnya arteri-arteri kecil
pada serebral. Pasien dengan pendarahan serebral terjadi akibat tidak
terkontrolnya tekanan darah yang tinggi atau adanya riwayat
hipertensi, penyakit diabetes dan arterisklerosis.
Faktor resiko menurut Tarwoto 2007
a) Usia : makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal
ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah.
b) Jenis kelamin : laki-laki mempunyai kecenderungan lebih
tinggi karena laki-laki cenderung sering merokok, rokok
menyebabkan lapisan dari pembuluh darah mengalami
kerusakan.
c) Ras dan keturunan : ras kulit hitam lebih beresiko terkena
stroke dibandingkan ras kulit putih, karena hal ini disebabkan
dugaan dari angka kejadian hipertensi dan konsumsi garam
yang terlalu tinggi pada ras kulit hitam.
d) Hipertensi : hipertensi menyebabkan ateroklrerosis
pembuluh darah serebral sehingga lama-kelamaan akan
pecah menimbulkan pendrahan, sehingga terjadi stroke
hemoragik.
e) Penyakit jantung : pada fibrilasi atrium menyebabkan
penurunan kardioc output, sehingga terjadi gangguan perfusi
serebral.
f) Diabetes mellitus : pada penyakit DM terjadi gangguan
vaskuler, sehingga terjadi hambatan dalam aliran darah ke
otak.
g) Polisitemia : kadar Hb yang tinggi (hb lebih dari 16 mg/dl)
menimbulkan darah menjadi kental dengan demikian aliran
darah ke otak lebih lambat.
h) Perokok : rokok menimbulkan plak pada pembuluh darah
oleh nikotin sehingga terjadi ateroklerosis.

13
i) Alkohol : pada alkoholik dapat mengalami hipertensi,
penurunan aliran darah ke otak dan kardiak aritmia.
j) Kolesterol : ketika kadar kolesterol dalam darah berlebih
akan mengakibatkan terbentuknya plak dalam pembuluh
darah yang lama kelamaan akan semakin banyak dan
menumpuk sehingga menganggu aliran darah, sehingga
aliran darah lambat dan membentuk plak.
k) Obesitas : kegemukan merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya stroke, hal tersebut terkait dengan tingginya kadar
lemak dan kolesterol dalam darah pada orang dengan
obesitas yang biasanya kadar LDL lebih tinggi dari kadar
HDL.

14
D. Patofisiologi

Sumber Nurarif, 2015.

15
E. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar stroke pada dasarnya
mengalami gangguan dengan kebutuhan.
a. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Rasa aman dan nyaman adalah Keamanan seringkali didefinisikan
sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, adalah salah satu
kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Sedangkan kenyamanan
adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan, pada pasien stroke yang
mengalami penurunan fungsi nervus vagus, facial, nervus glosofaringeal
dan nervus hipoglosal mengakibatkan hambatan dalam komunikasi
sehingga klien merasa tidak nyaman dalam berkomunikasi.
b. Kebutuhan nutrisi
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh
tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam
aktivitas tubuh.
Sistem tubuh yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah
sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan dan organ
asesoris. Saluran pencernaan dimulai dari mulut sampai usus halus
bagian distal, sedangkan organ asesoris terdiri atas hati, kantong empedu,
dan pankreas. Ketiga organ ini membantu terlaksananya sistem
pencernaan makanan secara kimiawi.
Sedangkan nutrien merupakan zat gizi yang terdapat dalam makanan.
Nutrien terdiri dari karbohidrat, lemak, protein, mineral, vitamin, dan air.
1) Pada pasien stroke yang mengalami penurunan fungsi nervus facial,
nervus glosofaringeal dan nervus hipoglosal maka ketidakmampuan
untuk mulai menelan dan mencerna makanan dengan baik, sehingga
ketidakseimbangan nutrisi di dalam tubuh menyebabkan tidak nafsu
makan terjadi menurunan berat badan, kekurangan energi dan pola
gaya makan menjadi berubah.
2) Pasien dengan Stroke mengalami gangguan kebutuhan nutrisi yang
ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat
kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
Penderita diabetes melitus yang sudah mengalami komplikasi stroke

16
 berat badannya menjadi turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke
dalam sel dan terjadi penurunan massa sel (Riyadi, 2013).
c. Kebutuhan aktivitas
Pergerakan adalah proses yang kompleks yang membutuhkan adanya
koordinasi antara sistem muskeletal dan sistem saraf. Namun pada
penderita stroke ini mengalami gangguan peredaran darah di otak atau
pecahnya pembuluh darah ketika sistem pusat di otak memerintahkan
untuk menggerakan anggota gerak, darah yang menuju ke bagian
muskeletal tidak bisa menuju dengan sempurna di karena adanya
hambatan di bagian pembuluh darah pada akhirnya anggota gerak
mengalami kelemahan atau kelumpuhan akibat penurunan fungsi
motorik dan muskuluskeletal.

F. Manifestasi klinis
Menurut Black, 2014 dan Tarwoto, 2007.
a. Peringatan dini/awal.
Beberapa stroke mempunyai tanda-tanda peringatan dini yang dikenal
dengan dengan serangan iskemik jangka pendek
Manifestasi dari iskemik stroke yang akan terjadi termasuk hemiparesis
transien (tidak peermanen) kehilangan kemampuan berbicara, dan
kehilangan sensori setengah/hemisensori.
Stroke hemoragik juga terjadi sangat cepat, dengan manifestasi
berkembang hanya dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
Manifestasi yang paling sering terajdi termasuk sakit kepala yang berasal
dari bagian belakang leher, vertigo atau kehilangan kesadaran karena
hipotensi (sinkop), parastesia, paralisis sementara, epistaksis dan
perdarahan pada retina.
b. Temuan secara umum
kebanyakan klien tiba di ruang gawat darurat dengan kondisi hipertensi.
Temuan secara umum dari stroke yang tidak berhubungan dengan
bagian pembuluh darah yang khusus termasuk sakit
kepala,muntah,kejang,perubahan status mental,demam,dan perubahan

17
 pada status elektrokardiogram (EKG). Perubahan pada EKG mungkin
termasuk kondisi atrial fibrilasi, yang bisa membantu mengindikasikan
penyebab dari stroke.
c. Gangguan khusus setelah stroke
Gangguan yang terjadi pada klien juga bermacam-macam, bergantung
pada apakah bagian otak yang terkena adalah bagian dominan atau
nondominan. Tingkatan penurunan fungsi dapat juga bervariasi dari
hanya gangguan yang kecil sampai kehilangan fungsi tubuh yang serius.
1. Hemiparesis dan Hemiplagia
a) hemiparesis (kelemahan)
penurunan kemampuan ini biasanya disebabkan oleh stroke arteri
serebral anterior atau media sehingga mengakibatkan infark pada
bagian otak yang mengontrol gerakan (saraf motorik) dari korteks
bagian depan.
b) hemiplegia (paralisis)
hemiplegia menyeluruh bisa terjadi pada setengah bagian dari wajah
dan lidah, juga pada lengan dan tungkai pada sisi bagian tubuh yang
sama.infark yang terjadi pada bagian otak sebelah kanan akan
menyebabkan hemiplegia bagian kiri tubuh (sinistra) dan sebaliknya
karena jaringan saraf berjalan bersilangan dalam jalur pyramid dari
otak ke saraf spinal.
2. Penurunan kesadaran
(konfusi, delirium, letargi,strupor dan koma) pendarahan.
3. Afasia
(kesulitan dalam bicara) yang bisa melibatkan beberapa atau seluruh
aspek dari komunikasi termasuk berbicara,membaca,menulis dan
memahami pembicaraan, pusat primer biasannya terletak dibagian kiri
tengah arteri serebral.
Beberapa tipe afasia yang berbeda tapi bisa terjadi yaitu :
a. Afasia wernick (sensori tau penerima).
Mempengaruhi memahami berbicara sebagai hasil dari infark pada
lobus temporal pada otak.

18
 b. Afasia broca (ekspresi atau motorik)
Mempengaruhi produksi bicara sebagai hasil dari infark pada lobus
frontal pada otak.
c. Afasia global
Mempengaruhi baik komprehensif berbicara dan produksi bicara.
d. Afasia sensorik
Kehilangan kemampuan untuk memahami tulisan, menulis, bahasa
yang diucapkan.
e. Afasia akustik
Dapat mendengar bunyi bicara, tapi bagian otak yang membearikan
makna dari bicara tersebut rusak. Klien mengalami kesulitan
memahami apa yang orang lain bicarakan, mereka mendengar bunyi
tapi tidak dapat memahami makna bunyi tersebut karena tidak dapat
memahami symbol komunikasi yang berhubungan dengan bunyi.
f. Afasia visual
yang menderita afasia ini bisa melihat kata-kata yang tertulis tapi
tidak dapat membaca kata-kata tersebut.
g. Afasia motorik dan afasia sensorik
Kehilangan kemampuan dalam menulis atau berbicara, klien tidak
dapat mengabungkan bunyi bicara kedalam kata-kata atau suku kata
dan kebanyakan afasia adalah gabungan dan mempengaruhi, baik
ekspresi (pengeluaran) maupun reseptif (penerimaan).
h. Afasia parsial (sebagian).
Lebih sering terjadi dari pada afasia menyeluruh, tingkat keparahan
afasia bervariasi berdasarkan area yang terkena dan luasnya
kerusakan pada serebral.
4. Disatria
Kondisi artikulasi yang diucapkan tidak sempurna yang menyebabkan
kesulitan dalam berbicara, disatria paham dengan dengan bahasa yang
diucapkan seseorang tapi mengalami kesulitan dalam melafalkan kata
dan tidak jelas dalam pengucapannya.

19
 Hal ini bisa mengakibatkan kelemahan atau kelumpuhan pada
otot, bibir, lidah dan laring atau karena kehilangan sensasi. Selain
gangguan berbicara, klien dengan disartria sering juga mengalami
gangguan dalam mengunyah dan menelan karena control otot yang
menurun.
5. Disfagia
Menelan adalah proses yang kompleks karena membutuhkan
beberapa fungsi dari saraf kranial (saraf kranial v, saraf kranial VII,
saraf kranial XII). Mulut harus bisa merasakan jumlah dan kualitas
gumpalan makanan yang ditelan (saraf kranial V dan IX) selama
aktivitas menelan, lidah menggerakan gumpalan makanan kearah
orofaring, faring akan terangkat dan glottis menutup.
6. Apraksia
Apraksia adalah kondisi yang mempengaruhi integrasi motorik
kompleks, klien dengan apraksia tidak bisa melakukan beberapa
keterampilan seperti berpakain walaupun mereka tidak lumpuh dan
tidak bisa merasakan atau mengonseptualisasikan isi pesan yang
dikirim keotak.
7. Perubahan penglihatan.
Penglihatan merupakan proses yang kompleks dan dikontrol oleh
beberapa bagian dalam otak, pada lobus parietal atau temporal bisa
menggangu jaringan penglihatan dari saluran optic ke korteks
oksipital dan menggangu ketajaman penglihatan. Persepsi kedalaman
dan penglihatan pada.
8. Hemianopia homonimus
Kehilangan penglihatan pada setengah bagian yang sama dari lapang
pandang dari setiap mata, jadi hanya bisa melihat stengah dari
penglihatan normal.
9. Sindrom horner
Paralisis pada saraf simpatik ke mata yang menyebabkan
tenggelamnya bola mata, ptosis bagian atas kelopak mata, bagian

20
 bawah kelopak mata sedikit terangat, pupil mengecil dan air mata
berkurang.
10. Agnosia
Ketidakmampuan seorang untuk mengenali benda melalui indra
penglihatan dan pendegaran, agnosia terjadi karena sumbatan pada
areteri serebral tengah dan posterior yang menyuplai lobus temporal
atau oksipital.
Seseorang yang dengan agnosia penglihatan bisa melihat benda tapi
tidak dapat mengenali benda tersebut, disorientasi terjadi karena
ketidakmampuan mengenali tanda-tanda dari lingkungan, wajah yang
familiar, atau simbol-simbol.
11. Negleksi unilateral
Ketidakmampuan seseorang untuk merespon stimulasi pada bagian
kontralateral dari bagian infark serebral, klien dengan cidera pada
lobus parietal inferior, lobus frontal lateral, girus singulatum, talamus
dan striatum sebagai akibat dari sumbatan pada arteri serebral bagian
tengah beresiko mengalami negleksi, oleh karena dominasi dari
belahan otak bagian kanan dalam mengarahkan perhatian, negleksi
paling sering terlihat pada klien dengan kerusakan pada belahan otak
bagian kanan.
12. Penurunan sensorik
Perubahan sensori dapat terjadi karena stroke pada jalur sensoris dari
lobus parietal yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau bagian
tengah, penurunan ini terjadi pada bagian sisi kontralateral tubuh dan
biasanya disertai dengan hemiplegia atau hemiparise, sensasi pada
permukaan seperti nyeri, sentuhan, tekanan dan suhu bisa
berpengaruh pada tingakatan yang berbeda-beda, parastesia bisa
digambarkan sebagai rasa nyeri terbakar yang persisten, perasaan
keberatan, kebas, kesemutan atau rasa tertusuk dan rasa sensasi yang
meningkat, gangguan pada propriosepsi (kemampuan untuk
menerima hubungan antara bagian tubuh dengan lingkungan luar) dan

21
 gangguan rasa bagian postural bisa terjadi dengan kondisi penurunan
rasa pada sendi otot.
13. Perubahan perilaku
Korteks serebral berfungsi untuk menerjemahkan stimulasi, bagian
temporal dan limbic memodifikasi atau mengontrol respon emosional
terhadap stimulasi, hipotalamus dan kelenjar hipofisis mengkordinasi
korteks motorik dan area bicara. Orang dengan stroke pada bagian
belahan otak serebral kiri atau domiann biasanya lambat, waspada dan
tidak teratur sedangkan pada orang dengan stroke pada otak serebral
bagian kanan atau nondominan, infark pada Lobus frontal yang
terjadi dari stroke pada arteri serebral anterior atau media dapat
mengarah pada gagguan dalam ingatan, penilaian,pemikiran abstrak,
pemahaman, kemampuan menahan diri, dan emosi, kemungkinan
klien bisa mengalami emosi yang labil dan tiba-tiba menangis atau
bisa juga tertawa tanpa ada sebab, tapi hal ini jarang terjadi.
14. Inkontenensia
Tidak bisa menahan kandung kemih, kadang terjadi setelah stroke,
saraf mengirim pesan kondisi kandung kemih yang penuh ke otak, tapi
otak tidak mengartikan pesan ini dengan benar dan tidak meneruskan
pesan untuk tidak mengeluarkan urine ke kandung kemih, hal ini
mengakibatkan kondisi sering berkemih, merasa sangat ingin buang
air kecil dan inkotenensia.
15. Vertigo
Mual, muntah dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan
intracranial, edema serebri.

G. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Tarwoto 2013 adalah
a. Fase akut
1. Hipoksia serebral
Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan Karena pendarahan
maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat terhambatnya aliran

22
 darah otak. Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen
menyebabkan hipoksia jaringan otak. Aliran darah ke otak sangat
tergantung pada tekanan darah, fungsi jantung atau kardiak output,
keutuhan pembuluh darah.
2. Edema serebral
Respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema terjadi
jika pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka tubuh
akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut dengan cara
vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatakan tekanan sehingga
cairan interstesial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadi
edema jaringan otak.
3. Embolisme serebral
dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik, embolisme akan menurunkan
aliran ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
4. Peningakatan tekanan intrakranial (TIK)
Bertambahnya massa pada otak seperti adanya pendarahan atau
edema otak akan meningkatkan tekanan intracranial yang ditandai
adanya defisit neurologis seperti adanya gangguan motorik,
sensorik, nyeri kepala, gangguan kesadaran.
5. Aspirasi
Klien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentang
terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflex batuk dan
menelan.
b. Pada masa pemulihan atau lanjut.
1. Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan
biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,
kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkotenensia urine dan
bowel.
2. Kejang terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktivitas listrik
otak.

23
 3. Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri
kepala cluster.
4. Malnutrisi, karena intake yang adekuat.

H. Penatalaksanaan dan terapi

a. Penatalaksaan umum menurut Tarwoto 2007 :
1. Pada fase akut
a. Terapi cairan, pada fase akut stroke beresiko terjadinya dehidrasi
karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia, terapi
cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan
tekanan darah.
b. Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah.
c. Monitor jantung dan tanda –tanda vital, pemeriksaan EKG.
d. Evaluasi status cairan dan elektrolit.
e. kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah
resiko injuri.
f. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung
dan pemberian makanan.
g. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.
h. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks.

Untuk mengobati keadaan akut yang harus diperhatikan faktor - faktor

sebagai berikut :
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital :
a. Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu melakukan
pengisapan lender dengan sering dan oksigenasi, jika perlu lakukan
trakeotomi, membantu pernapasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sebaiknya jangan memakai kateter.

24
4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, klien harus diubah
posisinya tiap 2 jam dan dilakukan latihan gerak pasif
5. Fase rehabilitas Menurut Tarwoto 2013 adalah :
a. Pertahankan nutrisi yang adekuat
b. Program managemen bladder dan bowel.
c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
ROM
d. Pertahankan integritas kulit
e. Pertahankan komunikasi yang efektif
f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g. Persiapan pasien pulang
6. Pengobatan konservatif.
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
a) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra aterial.
b) Medikasi antitrombosit dapat memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan trombus dan embolisasi, antiagregasi
thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
c) Antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler.
7. Pengobatan pembedahan
Tujuan utama pengobatan pembedahan untuk memperbaiki aliran darah
serebral
a. Endodterektomi karotis memnbentuk kembali arteri karotis dengan
membuka arteri karotis dileher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan
c. Evaluasi pembekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d. Ugasi arteri komunis dileher khususnya pada aneurisma.

25
b. Terapi obat – obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke.
a. Stroke iskemik
 Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-
plasminogen).
 Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia
jantung, katropil, antagonis kalsium pada pasien dengan
hipetensi.
b. Stroke haemoragik
 Antihipertensi : katropil, antagonis kalsium.
 Diuretik : Manitol 20%, Furosemide.
 Antikovulsan : Fenitoin

Penatalaksanaan :
a. Stadium hiperakut
Pada stadium ini dilakukan tindakan di intalasi rawat darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan
agar kerusakan jaringan otak tidak meluas, pada stadium ini klien
diberi oksiegn 2 liter/menit dan cairan kristaloid, hindari pemberian
cairan dekstrosa atau salin dalam H²o. dan dilakukan tindakan
pemeriksaan penunjang dan pemriksaan laboratorium, tindakan lain
di intalasi rawat darurat adalah memberikan dukungan mental pada
pasien serta meberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap
tenang.
a. Stadium akut
Pada stadium ini, dilakukan penangan faktor – faktor etiologik dan
tindakan terapi fisik, okupasi, wicaradan psikologis serta terapi
sosial untuk membantu pemulihan klien.
Penjelasan dan edukasi kepada keluarga klien perlu, menyangkut
dampak stroke terhadap klien dan keluarga serta cacar perawatan
klien yang dapat dilakukan keluarga.

26
 1. Stroke iskemik
Terapi umum : letakan kepala klien pada posisi 30°, kepala dan
dada pada satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi
dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
Selanjutnya bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit
sampai didapatkan hasil analisa gas darah.
2. Stroke hemoragik
Terapi umum : jika volume > 30 ml, pendarahan intraventrikuler
dengan hedrosefalus dan keadaan klinis cenderung memburuk.
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah
premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg
diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg dan volume
hematoma bertambah, bila terdapat gagal ah harus segera
diturunkan dengan labetalol IV 10 Mg (pemebrian dalam 2
menit) sampai 20 mg (pemebrian dalam 10 menit) maksimum
30 mg, enalapril Iv 0,625-1.25 mg/6jam, captopril 3 x 6,25
25mg / oral.
b. Stadium subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku,
menelan, terapi wicara dan bladder training (termasuk terapi fisik)

Terapi fase subakut antara lain :

1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
2. Penatalaksanaan komplikasi
3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan klien) yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif dan terapi okupulasi.
4. Prevensi sekunder
5. Edukasi keluarga dan discarg panning.

27
2. Konsep dasar keperawatan
1. Pengkajian
Pengakajian pada pasien dengan stroke Menurut (Tarwoto, 2013) adalah :
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan anggota
gerak sebelah bedan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri
kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh klien, biasanya ditemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif,
kegemukan (Donna D. ingnativicius, 2010).

e. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.

f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga (harsosno, 2003).

28
 g. Kebutuhan
1. Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun adanya gejala nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi
(rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan
kesulitan menelan, obesitas.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan
faringeal) obesitas (faktor resiko).
2. Eliminasi : menunjuka perubahan pada pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen, bising usus
negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.
3. Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot.merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. Merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
Tanda : gangguan tonus otot (flaksiad spastis) : paralitik
(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan,gangguan tingkat kesadaran.
4. Integritas ego
Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.Tanda : emosi yang labil
dan tidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
5. Interaksi sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik Menurut Arif Muttaqim (2008) adalah :
Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan
bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda
vital tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasi.
1. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan

29
 kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi
sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan
kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati
kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
2. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi,
denyut jantung irregular.
3. Sistem neurologis
1. Tingkat kesadaran : bisa letargi, strupor sampai terjadi koma.
Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien.
2. Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya
perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk
membedakan jenis stroke yang ada apakah bleedingatau infark.
1) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I Olfaktorius/penciuman: biasanya pada klien dengan
stroketidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b) Saraf II Opticus/penglihatan: disfungsi persepsi visual karena
gangguanjarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks
visual. Gangguanhubungan visula-spasial sering terlihat pada
klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III Okulomotorius, IV Trokhlear dan VI Abdusen :
apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit.
d) Saraf VII facial/ ekspresi wajah dan persepsi pengecapan dalam
batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat.
e) Saraf XII Hipoglosal lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu
sisi dan Fasikulasi Indera pengecapan normal.

30
 4. Sistem Perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine karena kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang.
5. Sistem gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah, pada fase akut. Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi, pola defekasi bisanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontenesia alvi
yang berlanjut menunjukan kerusakan neurolgis lebih luas.
6. Sistem Muskuloskeletal dan integument (Bone) : adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensoria tau
paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
aktivitas dan istirahat, Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

3. Pemeriksaan penunjang
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stoke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal fungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragik pada subaraknoid atau pendarahan
pada intrakranial.
c. Ct scan
Untuk memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti.
d. MRI
Untuk menentukan posisi dan besar /luas terjadinya pendarahan otak.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.

31
 e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
f. EEG
Bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

4. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinim).
b. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia,
gula darah dapat mencapai 250 mg didalam serum dn kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
c. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

32
5. Diagnosa keperawatan
Menurut Tarwoto 2013 dan Arif Muttaqim 2008
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah, oklusi, pendarahan, vasospasme serebral, edema serebral
peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan, prestesia, paralisis.
3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara dihemisfer otak, kehilangan kontrol tonus fasial atau
oral dan kelemahan secara umum.
4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,
transmisi, intergrasi, stress psikologi.
5. Gangguan perawatan diri : ADL berhubungan dengan defisit
neuromuskuler, menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan
kontrol otot, gangguan kognitif.
6. Gangguan eliminasi urine (inkontenensia fungsional) berhubungan
dengan menurunya sensasi, disfungsi kognitif.
7. Gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan menurunya
kontrol volunter, perubahan peristaltik dan immobilisasi.
8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume
intracranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.
9. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
10. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
11. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi
sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder
dan perubahan tingkat kesadaran.
12. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

33
6. Rencana tindakan keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah, oklusi, pendarahan, vasospasme serebral, edema serebral
peningkatan tekanan intracranial.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif,
sensorik dan motoric.
b. Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada.
c. Komplikasi tidak terjadi.
Rencana tindakan :
Kaji status neurologic setiap jam
Rasional : Menentukan perubahan defisit neurologic lebih lanjut.
Kaji tingkat kesadaran dengan GCS.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien
Kaji refleks kornea dan refleks gag.
Rasional : agar mengetahui adanya penurunan refleks gag.
Kaji pupil, ukuran respon terhadap cahaya, gerakan mata
Rasional : untuk mengetahui fungsi nervus.
Evaluasi keadaan motorik dan sensorik klien
Rasional : untuk mengetahui adanya gangguan motorik dan sensorik dan
dapat terjadi akibat edema otak.
Monitor tanda – tanbda vital setiap 1 jam
Rasional : agar mengetahui adanya perubahan pada tanda-tanda vital.
Posisikan kepala 30-40° dengan posisi leher tidak menekuk/fleksi.
Rasional : agar memfasilitasi drainasi vena dari otak.
Anjurkan klien untuk untuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk, dan
mengedan.
Rasional : karena mengedan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial.
Monitor AGD.
Rasional : agar mengetahui kadar oksigen dalam darah.

34
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan, parestesi, paralisis.
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti
tidakadanya kontraktur, footdrop.
b. Mempertahankan kekuatan atau fungsi tubuh secara optimal.
c. Mendemostrasikan tekhnik perilaku melakukan aktivitas.
d. Integritas kulit baik
e. Kebutuhan ADL terpenuhi.
Rencana tindakan :
Kaji kemampuan motoric
Rasional : untuk menegetahui kekuatan otot dan kelemahan motorik.
ajarkan klien untuk melakukan ROM minimal 4x perhari bila mungkin.
Rasional : latihan ROM meningkatkan massa tonus, kekuatan otot,
perbaikan fungsi jantung dan pernapasan.
observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi.
Rasional : daerah yang tertekan mudah sekali trauma.
lakukan massage pada daerah tertekan.
Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah.
Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan.
Rasional : membantu mencegah kerusakan kulit.

3. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan

pada area bicara dihemisfer otak, kehilangan kontrol tonus fasial atau
oral dan kelemahan secara umum.
Kriteria hasil :
a. Mampu mengguanakan metode komunikasi yang efektif baik verbal
maupun non verbal.
b. Mampu mengkomunikasi kebutuhan dasar
c. Mampu menegespresikan diri dan memahami orang lain.

35
 Rencana tindakan :
Kaji kemampuan komunikasi adanya gangguan bahasa dan bicara.
Rasional : mengidentifikasi masalah komunikasi karena adanya
gangguan bicara atau gangguan bahasa.
Pertahankan kontak mata dengan klien saat berkomunikasi.
Rasional : agar klien dapat memperhatikan ekspresi dan gerakan bibir
lawan bicara sehingga dapat mudah menginterprestasikan.
Ajarkan tekhnik untuk memperbaiki bicara.
Rasional : dengan membaiknya bicara akan membuat percaya diri dan
meningkatkan motivasi untuk memperbaiki bicara.
Berikan respon terhadap perilaku non verbal.
Rasional : menunjukan adanya respon dan rasa empati terhadap
gangguan bicara pasien.
Kolaboratif dengan terapi wicara.
Rasional : untuk mendapatkan teknik penanganan lebih lanjut dengan
teknik khusus.

4. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,

transmisi, integrasi, dstres psikologik.
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi.
b. Mendemonstrasikan tingkah laku untuk mengkompensasikan
kekurangan.
Rencana tindakan
Kaji kemampuan persepsi klien dan penerimaan sensorik.
Rasional : untuk menganstisipasi defisit dan upaya perawatanya.
Orientasikan klien pada lingkungan dan prosedur tindakan.
Rasional : untuk menghindari kesalahan persepsi terhadap realitas.
Bantu klien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah injuri.
Rasional : memenuhi kebutuhan sehari-hari dan mencegah injuri.

36
5. Gangguan perawatan diri (ADL) berhubungan dengan defisit
neuromoskuler, menurunya kekuatan otot dan kehilangan control otot,
gangguan kognitif.
Kriteria hasil :
a. Mendemostrasikan perawatan diri (mandi, BAB, BAK, berpakaian
dan makan.
b. Menampilkan aktivitas perawatan secara mandiri.
Rencana tindakan.
Kaji kemampuan klien dalam memenuhi ADL nya.
Rasional : Agar membantu klien untuk merencanakan intervensinya.
Ajarkan pada klien cara perawatan dirinya jika mampu.
Rasional : agar menumbuhkan kemandirian dalam perawatan.
Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien jika klien tidak
mampu.
Rasional : memenuhi kebutuhan ADL dan melatih kemandirian.
Kolaborasi ahli fisioterapi.
Rasional : mengembangkan rencana terapi.

6. Gangguan eliminasi urine (inkotenensia fungional) berhubungan

dengan menurunya sensasi, disfungsi kognitif.
Kriteria hasil :
a. Pola berkemih BAK normal.
b. Tidak terjadi infeksi saluran kemih.
Rencana tindakan
Kaji intake dan output klien
Rasional : untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran klien.
Lakukan perawatan kateter
Rasional : menghindari terjadinya infeksi.
Pantau warna, karakteristik urine.
Rasional : untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih.

37
7. Gangguan eliminasi berhubungan dengan menurunya kontrol volunter,
perubahan persistaltik dan immobilisasi.
Kriteria hasil :
a. Pola BAB normal
b. Feses lunak
Rencana tindakan :
kaji pola BAB klien.
Rasional : untuk mengetahui perubahan pola eliminasi.
Lakukan mobilisasi dan aktivitas sesuai kemampuan klien.
Rasional : untuk merangsang peristaltik usus klien
Berikan laksatif, supositoria dan enema.
Rasional : membantu mengeluarkan feses.
Kaji status nutrisi klien dan berikan diet tinggi serat.
Rasional : agar meningkatkan residu dan merangsang BAB.

8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.
Kriteria hasil
a. Klien tidak mengeluh nyeri kepala dan GCS 4, 5, 6.
b. Tidak mual dan muntah
c. Tidak terdapat papilla edema
d. TTv dalam rentang normal
Rencana tindakan
Kaji penyebab terjadinya peningkatan TIK
Rasional : untuk mengkaji status neurologis.
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
Rasional : untuk mengetahui kondisi/keadaan umum klien dan untuk
mengetahui adanya peningkatan tekanan darah, bradikardia, distritmia
dan dyspnea.
Kaji refleks pupil
Rasional : untuk mengetahui refleks pupil dan gerakan kembali bola
mata.

38
9. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
Kriteria hasil
a. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
e. Tidak terjadi penurunan berat badan
Rencana tindakan
Kaji intake dan output klien
Rasional : untuk mengetahui pemasukan pengeluaran klien.
Timbang BB klien
Rasional : agar mengetahui adanya penurunan BB klien.
Berikan makan lewat NGT
Rasioanl : untuk memenuhi asupan klien.
Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

10. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang

pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
Kriteria hasil :
a. Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi
perseptual
b. Mengakui perubahan dalam kemampuan adanya kerterlibatan
residual.
c. Mendemostrasikan perilaku untuk mengkompensasi
terhadapat/defisit hasil.
Rencana tindakan
Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas dan dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh otot, rasa persendian.
Rasional : agar mengetahui rasa sensasi yang dirasakan oleh klien.

39
 Dekati pasien dengan penglihatan yang normal,biarkan lampu menyala
: letakan benda dalam kejauhan normal.
Rasional : agar tidak terjadi cidera pada klien dan lingkungan tetap
aman.
Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang
membahayakan dan berikan tanda resiko jatuh pada klien.
Rasional : agar mencegah terjadinya resiko cidera pada klien.

11. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi

sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder
dan perubahan tingkat kesadaran.
Kriteria hasil
a. Tidak ada nafas tambahan
b. Tidak ada batuk
c. Tidak ada penumpukan sekret
d. Frekuensi pernpasan normal.
Rencana tindakan
Kaji jalan napas
Rasional : untuk mengetahui adanya obstruksi pada jalan napas, atau
adanya penumpukan sekret.
Kaji pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru
Rasional : agar mengetahui pergerakan dada simestri atau tidak, dan
suara napas yang keluar dari paru-paru ada gangguan atau tidak.
Ajarkan klien cara batuk efektif
Rasional : agar klien dapat mengeluarkan sekret.
Kolaborasi dengan dokter dan ahli terapi sesuai indikasi
Rasional : untuk mengatasi keluhan yang dirasakan oleh klien.

40
12. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mengetahui penyebab terjadinya luka
b. Klien dapat mengetahui cara pencegahan luka
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Klien mengetahui cara perawatan jika terjadi luka.
Rencana tindakan :
Kaji kemampuan klien untuk melakukan miring kiri/kanan
Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien untuk menghidari
terjadinya luka dekubitus.
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
Rasional : untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi pada kulit.
Ubah posisi dalam 2 jam
Rasional : agar menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
Gunakan bantal/pengganjal yang lunak dibawah daerah yang menonjol
Rasional : untuk menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.

41
7. Pelaksanaan keperawatan
Tahap pelaksanaan merupakan langkah ke empat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai tindakan keperawatan yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan. Menurut smeltzer (2013),
pelaksanaan keperawatan pada stroke terdiri dari :
1. Menghilangkan perfusi jaringan
2. Meningkatkan mobilitas dan mencegah deformitas.
3. Meningkatkan komunikasi
4. Menangani kesulitan persepsi sensori
5. Meningkatkan perawatan diri
6. Pemenuhan eliminasi urine normal
7. Pemenuhan eliminasi fekal baik
8. Mencegah peningkatan TIK
9. Mencegah nutrisi kurang
10. Mencegah terjadinya resiko jatuh
11. Mempertahankan jalan napas efektif
12. Mempertahnkan ingritas kulit.

42
13. Evaluasi
Evaluasi pencapaian tingkat hasil secara terus-menerus.Setelah stroke,
beberapa hasil, seperti perfusi serebral akan di capai paling awal, yang lain,
seperti penurunan perawatan diri, mungkin membutuhkan rehabilitas jangka
panjang, pantau kemajuan yang mengarah pada hasil, lakukan kerja sama baik
dengan dan keluarga (Joyce M.black 2014).
Hasil yang di harapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan :
1. Perfusi jaringan adekuat
2. Gangguan mobiltas teratasi
3. Peningkatan komunikasi efektif
4. Gangguan persepsi sensori teratasi
5. Perawatan diri terpenuhi
6. Eliminasi urine terpenuhi
7. Eliminasi fekal tepenuhi
8. Peningkatan TIK tidak terjadi
9. Nutrisi kurang tidak terjadi
10. Injury tidak terjadi
11. Jalan napas efektif
12. Gangguan integritas kulit tidak terjadi

43
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan penjelasan tentang Asuhan Keperawatan
pada Klien dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman Patologi Sistem Persyarafan
dengan Stroke Non Hemoragik di Pavillium Melati Rumah Sakit Islam Jakarta
Cempaka Putih. Proses pelaksanaan Asuhan Keperawatan selama tiga hari di mulai
pada tanggal 23-25 Mei 2017. Dalam melengkapi data ini penulis melakukan
wawancara dengan dengan keluarga, tim perawat di ruangan, selain itu juga
memperoleh data-data catatan medis dan catatan keperawatan serta di dapatkan
hasil observasi langsung.
A. Pengkajian keperawatan
1. Identitas klien
Klien Tn N umur 74 tahun status perkawinan sudah menikah dengan
memiliki dua istri, Tn N adalah kepala rumah tangga dan beragama Islam,
klien berasal dari suku bangsa jawa, pendidikan terakhir S2 pekerjaan dosen,
bahasa yang digunakan Tn N adalah bahasa Indonesia Tn N bekerja sebagai
dosen di Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran klien tinggal di Jalan Villa Gading
Kelurahan Semper Barat Kecamatan Cilincing Jakarta Utara, sumber biaya
parawatan klien adalah jaminan perusahaan, penulis mendapatkan sumber
informasi dari keluarga klien yaitu istri pertama dan istri kedua klien.

2. Resume
Klien masuk ke ruangan UGD tanggal 20 Mei 2017 jam 22 : 00 diantar oleh
keluarga, dengan diagnosa masuk stroke non hemoragik dengan hemiparise
dekstra, apasia, nyeri kepala berat, kesadaran soporokoma, disorientasi, saat
dirumah klien bicara ngawur, klien jalan seperti robot, hasil TTV Td :
158/100Mmhg N : 92x/menit S: 37°C R : 29x/menit, klien terpasang
asering 20 Tpm/6 jam, dilakukan tindakan rontgen thorax, ct-scan kepala
polos dan pemeriksaan laboratorium hasil belum ada.
Kemudian pada Jam 00:00 klien masuk ke ruangan Melati dengan nilai GCS
skor E : 2 V : 2 M : 1, terpasang kateter, asering 20 Tpm/12 jam, terapi yang

44
 diberikan Captopril 25 Mg, Vit k 1 ampul 3x1, Ranitidine 50 Mg 2x1, Asam
transamint 1 ampul 3x1, manitol 250 cc 4x125.
Hasil rontgen thorax kesan : HHD CTR_+ 57%, apek tak terangkat LVH,
aorta lebar, sinus/diafragma baik, tampak infiltrat dan massa.
Hasil ct-scan : hematom (Hygroma) frontotemporoparietal bilateral dominal
sisi kiri, subfalcial kekanan ± 1,5 cm, hipodens subdural di daerah
frontotemporoparietal kanan dan kiri dominan kiri, hasil laboratorium
normal.

3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan Klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala dan
pusing, saat bangun tidur ingin sholat tiba-tiba Tn N mendadak
mengalami nyeri kepala berat, dan penurunan kesadaran, bicara ngawur,
jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan kaki
sebelah kanan, tidak mengenal siapa-siapa saat dipanggil oleh keluarga,
keluarga mengatakan penyebab stroke klien adalah hipertensi yang tidak
terkontrol, kemudian keluarga membawa ke UGD rumah sakit islam
Jakarta cempaka putih.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keluarga klien memiliki riwayat alergi udara dingin tetapi tidak
memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, ataupun binatang, klien
tidak memiliki riwayat kecelakaan, tidak pernah dirawat di rumah sakit
dan tidak ada riwayat pemakaian obat.

45
 c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan).
Klien anak keempat dari sebelas bersaudara, ayah dan ibu klien sudah
meninggal sejak klien beranjak dewasa dan menurut keluarga ayah klien
memiliki riwayat hipertensi.
Hipertensi x
X X

Stroke
Istri pertama
x x 74
X

Istri 2

Ket : laki-laki : klien

: Meninggal

Perempuan : Menikah
: keturunan

: Tinggal serumah.

46
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko.
Keluarga mengatakan ayah dari klien yang sudah meninggal memiliki
riwayat Hipertensi sejak muda pada umur 20 tahun dan klien memiliki
riwayat vertigo yang menjadi faktor penyebab terjadinya stroke non
hemoragik.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Saat ini klien tinggal bersama istri pertamanya dan kadang pergi ke istri
keduanya yang disemarang, anak-anak klien sudah berumah tangga
semua, pola komunikasi baik dan terarah antara klien dengan istri
pertama dan keduanya, sedangkan hubungan antara istri pertama dan istri
kedua juga terjalin baik karena mereka mendapatkan nafkah dari klien
yang sama rata jadi tetap akur, Setiap ada permasalahan dalam
mengambil keputusan keluarga mengatakan klien yang selalu
mengambil keputusan, kegiatan kemasyarakatan yang sering dilakukan
Tn N adalah karang taruna, dampak penyakit klien terhadap keluarga,
keluarag merasa sangat cemas karna baru kali ini klien terkena penyakit
stroke, hal yang dipikirkan saat ini klien tidak bisa ditanya, harapan
setelah menjalani perawatan tidak bisa ditanyakan, perubahan yang
dirasakan setelah jatuh sakit klien tidak bisa ditanyakan juga, keluarga
tidak memiliki nilai yang bertentangan dengan kesehatan karena
keluarga mengatakan penyebab dari stroke karena hipertensi tidak
terkontrol, klien rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu setiap hari.

f. Kondisi lingkungan rumah.

Klien dan istri pertama saat ini tinggal di komplek Jln. villa gading
Semper barat dengan keadaan menurut keluarga rumah rapi bersih,
rumah 3 lantai dan tidak licin, lingkungan sekitar ramah dan sunyi.

47
g. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
 Sebelum sakit
Sebelum sakit Frekuensi makan klien 3x sehari dengan komposisi
nasi, sayur, ayam, lauk dan buah-buahan. Klien tidak mempunyai
alergi pada makanan, nafsu makan klien baik dan klien
menghabiskan porsi makanan tidak ada makanan yang tidak di
sukai. klien tidak mempunyai pantangan makanan dank lien tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan.
 Saat sakit
Saat sakit frekuensi makan klien hanya ¼ porsi nafsu makan klien
baik, klien memiliki makanan pantangan yang asin diet yang
diberikan adalah BS.

2. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Sebelum sakit klien biasa BAK 6x/hari, warna kuning jernih tidak
ada keluhan pada BAK dan BAB 3x/hari setiap pagi kadang tidak
tentu, konsistensi lembek warna kuning kecoklatan.
 Saat sakit
Selama di rawat dirumah sakit klien mengunakan kateter, klien
memiliki keluhan inkontenesia urine, dengan kondisi kateter
bersih warna urine kuning jernih dan klien belum pernah BAB
sama sekali.

3. Pola personal hygiene

 Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mandi 3x/hari setiap hari dengan mengunakan
sabun, menggosok gigi 3x/hari setiap kali mandi, dan klien
mencuci rambut 2x/1 minggu dengan mengunakan shampo.

48
  Saat sakit
Selama sakit klien mandi hanya di lap mengunakan waslap, klien
menggosok gigi hanya berkumur-kumur saja dan tidak pernah
mencuci rambut.

4. Pola istrahat dan tidur

 Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.
Klien mempunyai kebiasaan pada saat akan tidur dan sesudah tidur
membaca buku.
 Saat sakit
Selama di rawat klien tidur siang 5-6 jam dan tidur malam 2-3 jam
klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.

5. Pola aktivitas dan istirahat

 Sebelum sakit
Sebelum sakit klien beraktivitas berkerja pagi dan setiap hari
melakukan olahraga jalan kaki frekuensi 30 menit tidak ada
keluhan saat beraktivitas.
 Saat sakit
Selama dirawat klien aktivitas klien terganggu karena adanya
kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan (hemiparise dekstra).

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidak ada kebiasaan merokok dan minuman
keras
 Saat sakit
Selama dirawat klien tidak pernah mengkomsumsi minuman keras
dan merokok.

49
7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan stroke non haemoragik
yaitu :
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum sakit berat, kesadaran apatis, berat badan 66,
penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir 1kg, tinggi badan
175cm, tanda-tanda vital Td:150/100Mmhg N : 92x/menit S :
37°C R : 29x/menit, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
pada leher.
b. Sistem penglihatan
Posis mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjugtiva ananemis, kornea keruh, sklera Anikterik,
pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi keliatan
baik klien masih bisa melihat dengan jelas, tidak ada tanda-tanda
radang, klien mengggunakan kecamata baca, tidak menggunakan
kontak lensa, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem pendegaran
Letak simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga. Fungsi pendengaran klien baik.
Tidak ada tuli konduktif dan tuli persepsi.
d. Sistem wicara
Ketidakmampuan berbicara apasia dan dysatria.
e. Sistem pernapasan
Jalan nafas bersih, tidak sesak, tidak ada peningkatan produksi
sputum, tidak ada batuk, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak ada bunyi nafas tambahan, taktil fremitus
seimbang kanan dan kiri, jenis pernapasan spontan, suara nafas
vesikuler.
f. Sistem kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer
nadi 92x/menit, irama teratur, denyutan kuat, TD : 1580/90
mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur

50
 kulit hangat, warna kulit tampak kemerahan, pengisian
kapiler refill <3 detik dan tidak terdapat edema.
2. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 80x/menit, irama teratur, tidak
terdapat kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri pada
dada.
g. Sistem hematologi
Klien tidak pucat dan tidak ada perdarahan di bagian tubuh.
h. Sistem saraf pusat
Keluarga mengatakan Klien mengeluh sakit kepala (vertigo),
kesadaran apatis, GCS : 5 E : 2 V : 2 M : 1, adanya tanda-tanda
peningkatan TIK klien mengalami nyeri kepala hebat, bicara pelo
dan disorientasi, reaksi pupil pada kedua mata baik, ukuran pupil
kanan dan kiri 2 mm, kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah
bagian kanan, refleks patologis babinsky, refleks fisiologis
normal.
 Pemeriksaan nervus
1. Nervus 1 : klien mengalami gangguan pada
penciuman.
2. Nervus II : klien tidak mengalami gagguan visual
spasial.
3. Nervus III : didapatkan tidak ada dilatasi pupil.
4. Nervus IV : klien tidak bisa menggerakan bola mata
keatas ke bawah.
5. Nervus V : sentuhan kornea positif, tidak bisa mengatuk
otot-otot rahang, sentuhan ringan pada wajah tidak ada
respon.
6. Nervus VI : tidak bisa mengerakan bola mata ke
samping.
7. Nervus VII : di dapatkan gangguan pengecapan dan wajah
tidak simetris.
8. Nervus VIII : klien masih bisa mendengar.

51
 9. Nervus VIIII : tidak ada gangguan menelan.
10. Nervus X : didapatkan apasia dan dysatria.
11. Nervus XI : didapatkan tidak bisa melawan tahanan.
12. Nervus XII : didapatkan tidak bisa menjulurkan lidah dan
tidak bisa menggerakan ke berbagai sisi.
i. Sistem pencernaan
Tidak ada caries pada gigi, tidak ada penggunaan gigi palsu,
stomatitis tidak ada, lidah tampak bersih dengan salifah normal,
tidak terdapat muntah dan mual, tidak ada nyeri pada daerah
perut, bising usus 18x/menit, teraba hepar, abdomen lembek.
j. Klien tidak ada pembesaran tiroid, napas tidak berbau keton dan
tidak ada luka ganggren. Urine dalam back penuh, klien tidak
cepat haus.
k. Sistem urogenital.
Balance cairan intake 2250 cc output 1600 ml, balance cairan +
50, BAK warna jernih, tidak ada distensi kandung kemih,
pinggang tidak sakit, klien mengalami perubahan pola berkemih
inkontenensia urine.
l. Sistem integument
Turgor kulit baik, temeperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, keadaan kulit utuh, tidak ada kelainan pada kulit,
keadaan rambut baik dan tampak bersih.
m. Sistem musculoskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan bagian kanan atas
dan bawah.
Kekuatan otot 2 2 2 2 5 5 5 5 jalan seperti robot.
2 2 2 2 5555

1) Data tambahan
Saat ini pasien tidak dapat berkomunikasi, anggota gerak tubuh bagian
kanan atas dan bawah tidak dapat bisa digerakan, saat ini pasien dalam
keadaan apatis dan klien terpasang kateter.

52
2) Data penunjang
a. Hasil Ct-scan kepala polos 21 Mei 2017
Hematoma (hygroma) frontotemporoparietal bilateral dominan sisi
kiri
Subfacial kekanan ± 1,5 cm, sinistra lebih lebar.
Hipodens subdural didaerah frontotrmporolparietal kanan, kiri
lebih dominan.
b. Hasil rontgen thorax 21 Mei 2017
Kesan : Gambaran HHD ( hipertensi heart disease ).
Hasil laboratorium 21 mei 2017
Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan

Hb 14,0 13.2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 41 40 - 25 %

Leukosit 8.01 3.80 – 10.60 Ribu/ul

Trombosit 188 150 - 440 Ribu/ul

Eritrosit 4.93 4.40 – 5.90 Juta/ul

VER 84 80 – 100 Ƒe

HER 28 26 - 34 Pg

KHER 34 32 – 36
g/dl

Ureum 28 10 - 50 Mg/dl

Kreatinin 1.1 < 1.4 Mg/dl

GDS 169 135 – 147 Mg/dl

Natrium 137 135 – 147 mEq/l

Kalium 4.1 3.5 – 5.0 mEq/l

Klorida 102 94 - 111 mEq/l

53
 3) Penatalaksanaan
a. Obat oral : -
b. Obat injeksi :
Captopril 25Mg 3x1 : ( pagi, sore, malam) 08 – 00 18
: 00 04 : 00
Vit k 1 ampul 3x1 : (malam, pagi, sore) 01 – 00 09
: 00 17 : 00
Asam transamint 1 ampul 3x1 : (pagi, sore, malam) 09: 00 – 17 :
00 – 01: 10
Ranitidine 50Mg 2x1 : (pagi, sore) 08 : 00 – 18 : 00
c. Obat lainnya
Manitol 250cc/6 jam 4x125
d. Diet yang diberikan
BS cair 5x250
e. Terpasang kateter
f. Terpasang infus asering tpm /12jam.

4. Data fokus
Data subjektif : keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran, mengeluh sakit kepala berat, bicara meracau
dan pelo, klien tidak bisa menggerakan tangan dan kaki
sebelah kanan karena terasa lemas dan jalan seperti robot,
tidak bisa mengontrol BAK,memiliki riwayat hipertensi,
hanya bisa berbaring saja ADL di bantu, klien tidak bisa
miring kiri dan kanan.
Data objektif : Kesadaran Apatis, Keadaan umum sakit berat, Disorientasi,
apasia broca,
wernick, bicara pelo (dysatria) mulut mencong, TTv Td:
158/100mmHg N:92x/menit S : 37°C R : 29x/menit, GCS
: 5 E : 2 V : 2 M : 1, Adanya peningkatan TIK sakit kepala,
kelemahan pada ektremitas atas bagian kanan, terpasang

54
 kateter, ADL dibantu total, inkontenensia urine,
hemiparise dekstra, gangguan nervus 7, 10 dan 11.
kekuatan otot 2 2 2 2 5 5 5 5
2222 5 5 5 5 kesan rontgen thorax :
Gambaran HHD, CTR _+ 57% apek tidak terangkat
LVH, aorta lebar.
Ct-scan : hematom pada frototempororparietal bilateral
dominan sisi kiri.

5. Analisa data
No Data Masalah Etilogi

1. Ds : Keluarga mengatakan  Gangguan perfusi  Adanya pendarahan

 Klien mengalami penurunan jaringan serebral
kesadaran, mengeluh sakit kepala
sejak 2 hari
 Klien
 Klien memiliki riwayat hipertensi
dan vertigo

Do :

 kesadaran apatis, keadaan umum

sakit berat.
 GCS : 5 E : 2 V : 2 M : 1
 Ttv Td : 158/100 MmHg
N : 92x/I S : 37°C R : 29 x/i
 Sakit kepala hebat.
 Hasil ct-scan : hematom
frontotemporoparietal bilateral
dominan sisi kiri.
 Kesan rontghen : Gambaran HHD
2. Ds : keluarga mengatakan  Gangguan  Kelemahan pada
mobilitas fisik neuromuskuler

55
  Klien mengalami kelemahan
bagian anggota gerak tangan dan
kaki sebelah kanan.
 Aktivitas klien dibantu
sepenuhnya.
 Klien jalan seperti robot.
 Klien tidak mampu miring kiri dan
kanan

Do :

 klien tampak hanya terbaring saja.

 GCS E : 2 V : 2 M : 1
 Ttv Td : 158/100 MmHg
N : 92x/I S : 37°C R : 29 x/i
 Kekuatan otot
2222 5555
2222 5555
 Terpasang DC.
 Hemiparise dekstra.
3. Ds : keluarga mengatakan  Gangguan  Kerusakan pada
 Klien bicara meracau dan tidak komunikasi verbal nervus.
jelas.

Do : klien tampak disorientasi waktu

dan tempat.
 Apasia, dysatria.
 Mulut mencong ke sebelah kanan

56
4. Ds : keluarga mengatakan  Gangguan eliminasi  Disfungsi kognitif
 Klien tidak bisa menahan BAK urine
 Klien tidak mampu mengontrol
BAK.

Do : klien terpasang kateter

 Klien terpasang pempers
 Inkontenesia urine

57
6. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang dapat dirumuskan ada beberapa diagnosa
keperawatan yang muncul.

No Diagnosa Tanggal Tanggal Nama jelas

ditemukan teratasi
1. Gangguan perfusi 20 Mei 2017 Fitrah R
jaringan serebral
berhubungan dengan
adanya pendarahan.

2. 20 Mei 2017 Fitrah R

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelemahan
neuromuskuler.
3. 20 Mei 2017 Fitrah R

Gangguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kerusakan pada
nervus.
4. 20 Mei 2017 Fitrah R

Gangguan eliminasi
urine berhubungan
dengan disfungsi
kognitif.

58
7. Rencana keperawatan
Berdasarkan diagnosa yang telah dirumuskan diatas maka tujuan, kriteria hasil dan
rencana tindakan keperawatan sebagai berikut :
1. Diagnosa keperawatan : gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan adanya pendarahan.
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukakn tindakan keperawatan pada Tn N selama 3x24 jam
diharapakan perfusi jaringan serebral tidak terjadi dengan kriteria hasil :
 Kesadaran composmentis, fungsi kognitif dan motoric baik.
 Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran (GCS : 15)
 TTV dalam rentang normal Td : 120/80 MmHg N : 90 x/I S : 36°C R : 20x/I
 Tidak ada peningkatan intrakranial, nyeri kepala berat (-)
 Komplikasi lebih lanjut tidak terjadi.
b. Rancana Keperawatan
 Kaji tingkat kesadaran klien, keadaan umum, GCS klien dan TTV.
 Kaji pupil ( ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk ).
 Kaji 12 syaraf kranial dan kaji refleks patologis dan fisiologis klien.
 Pantau adanya peningkatan TIK.
 Pertahankan klien bedrest :
Berikan lingkungan yang tenang.
Berikan posisi nyaman 30-40 ° posisi kepala untuk tidak fleksi.
 Anjurkan klien untuk tidak menekuk lutut fleksi, bersin dan batuk.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Captopril 25 Mg 3x1 ( 08 : 00 – 18 : 00 – 04 : 00 )
Vit k 1 ampul 3x1 (01 : 00 – 09 : 00 – 17 : 00)
Asam transamint 3x1 I ampul (09 : 00 – 17 : 00 01 : 00)
manitol 250 cc 4x250.

2. Diagnosa keparawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan neuromuskuler.
a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn N
selama 2x24 jam diharapkan mobilitas fisik dapat tertasi dengan kriteria hasil :
 Kekuatan otot kemabli normal 5555 5555
5555 5555
 Tidak ada kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah bagian kanan.

59
  Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik melakukan aktivitas.
 Tidak terjadi dekubitus
 Tidak terjadi kontraktur dan footdroof.
 Kebutuhan ADL terpenuhi
b. Rencana keperawatan :
 Kaji motorik klien
 Pantau daerah tertekan adanya luka dekubitus, edema, warna dan gangguan
sirkulasi.
 Lakukan masasse pada daerah yang tertekan.
 Ubah posisi klien tiap 2 – 4 jam
 Berikan posisi nyaman (semi fowler).
 Anjurkan keluarga untuk memberikan sanggahan pada tempat tidur.
 Ajarkan klien dan keluarga latihan ROM bila mungkin
 Kolaborasi dalm pemberian fisioterapi.

3. Dignosa keperawatan : gangguan eliminasi urine berhubungan dengan

penurunan sensasi dan disfungsi kognitif.
a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn N
selama 2x24 jam diharapakan gangguan eliminasi urine dapat tertasi dengan
kriteria hasil :
 klien dapat mengontrol BAK
 tidak terjadi inkontenensia urine
 tidak ada tanda ISK
 kulit bersih dan kering
b. Rencana keperawatan
 kaji frekuensi, jumlah dan keluhan BAK klien.
 Kaji tipe inkontenensia dan pola BAK klien
 Lakukan perawatan pada kateter.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi deuretik : Manitol 250 cc
4x125.
4. Diagnosa keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan fungsi nervus.
a. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakuakan tindakan keperawatan pada Tn N
selama 3x24 jam diharapkan gangguan komunikasi verbal tidak terjadi dengan
kriteria hasil :

60
  Klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan terarah
 Mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain.
 Mampu mengkomunikasi kebutuhan dasar.
 Tidak terjadi disorientasi waktu dan tempat
b. Rencana Keperawatan
 Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi
 Pertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan klien :
Jangan terburu-buru
Bicara dengan perlahan dan intonasi yang baik.
Jangan paksa klien untuk berkomunikasi
Gunakan kata- kata yang sederhana.
 Ajarkan tekhnik untuk memperbaiki bicara.
 Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Konsul terapi wicara.

61
8. Impelementasi keperawatan
Dalam rangka memberikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke
Hemoragik sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat, maka penulis
melakukan Asuhan Keperawatan selama tiga hari yang dimulai dari tanggal 23 mei
2017 sampai 25 mei 2017 dan kerjasama dengan Tim Keperawatan yang bertugas
di Melati di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

Hari / tanggal Jam No Dx Tindakan keperawatan Paraf

Selasa 23/5/17 07 : 00 1 - Mengakaji tanda tanda vital, GCS dan Fitrah R

kesadaran klien.
S: -
O : TD : 140/100MmHg N : 90 x/menit
R : 20x/menit S : 37°C
Kesadaran apatis, tampak sakit berat
dan GCS skor: 5 E : 2 V : 2 M : 1

08 : 07 1 Fitrah R
- Mengakaji adanya peningkatan TIK

S : -

O : klien tampak tidak rileks.

08 : 40 1 Fitrah R
- Mengkaji pupil (ukuran, kesimetrisan,
reaksi dan bentuk).

S: -

O : pupil isokor 2 dm, simetris, reaksi

positif, bentyuk normal, refleks
patologis babinsky, refleks fisiologi
normal.
09 : 00 1 Fitrah R
- Memberikan injeksi asam transamint 1
ampul J 09 : 00

62
 S:-

O : asam transamint 1 ampul sudah

diberikan

10 : 00 1 - Mengatur posisi nyaman klien 30 - 40° Fitrah R

dengan posisi kepala tidak fleksi.

S: -

O : klien tampak rileks.

- Memberikan terapi cairan manitol

11 : 00 1 Fitrah R
250cc.

S : keluarga mengatakan setuju.

O : cairan manitol 250 cc telah diberikan.

- Memberikan injeksi ranitidine 50 Mg TIM

12 : 00 1
O : keluarga menyetujui

S : injeksi ranitidine sudah diberikan

14 : 00 1 - Memberikan cairan infus asering 20 TIM

Tpm/12jam.

S : keluarga tampak menyetujui

O : cairan Asering 20Tpm/12 jam telah

diberikan.
07 : 00 2 Fitrah R
- Mengkaji kekuatan otot klien
S : keluarga klien mengatakan klien
mengalami kelemahan pada anggota
gerak bagian kanan.
O : 22222 55555
22222 55555

08 : 00 2 Fitrah R

63
 - Memantau daerah yang tertekan,
adanya dekubitus, edema, warna, dan
gangguan sirkulasi.

S:-

O : tampak tidak ada luka dekubitus, tidak

ada edema, tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada gangguan sirkulasi.
09 : 05 2 Fitrah R
- Membantu keluarga melakukan
massase pada daerah yang tertekan.

S: -

O : tampak tidak ada gangguan sirkulasi.

10 : 40 2 Fitrah R

- Mengubah posisi klien

S : keluarga mengatakan klien tidak bisa

miring kiri dan kanan harus dengan
bantuan.

O : klien saat diubah posisi tiap tiap 2-4

jam, klien tampak lebih nyaman.
11 : 08 2 Fitrah R
- Memberikan posisi nyaman

S : keluarga mengatakan klien tampak

nyaman

O : klien tampak lebih nyaman. Fitrah R

12 : 09 2
- Mengajarkan ROM pada tempatr tidur

S: -

O : keluarga tampak tidak ada gangguan

sirkulasi

07 : 00 3 Fitrah R

64
 - Mengkaji frekuensi, jumlah dan
keluahan BAK klien.

S:-

O : urine : 500 cc Keluhan sebelum

dipasang kateter klien tidak bisa
mengontrol BAK, setelah dilakukan
pemasangan kateter klien merasa
08 : 00 3 tidak nyaman Fitrah R

- Mengkaji tipe inkontenesia klien

S: -

O: klien mengalami inkontenensia

fungsional.

09 : 00 3 Fitrah R

- Mengkaji tanda-tanda infeksi

S: -

O : pempers tampak penuh, area

pemasanagan kateter tampak lembap.

10 : 20 3 Fitrah R

- Melakukan perawatan pada kateter

S:-

O : daerah pemasangan kateter tampak

12 : 50 3 tidak kotor. Fitrah R

- Memantau hasil urine

S:-
07 : 30 4 Fitrah R
O : urine : 500 cc warna kuning jernih.

65
 - Mengkaji kemampuan klien dalam
berkomunikasi
S : keluarga mengatakan klien bicara
09 : 40 4 tidak jelas Fitrah R
O : klien bicara meracau dan pelo.

- Menganjurkan kepada kjeluarga untuk

tetap berkomunikasi pada klien

S: -

10 : 30 4 O : klien tampak belum jelas saat Fitrah R

menyebutkan kata-kata.

- Mengkosultasikan dengan ahli

fisioterapi.
S : keluarga mengatakan setuju.
O : Keluarga tampak setuju.

66
9. Evaluasi

No Hari / tanggal Jam Perkembangan Paraf

1. Kamis 25/05/17 12: 00 S : Klien mengatakan masih merasakan sakit Fitrah R
kepala berat.
O : klien tampak tidak rileks, kesadaran apatis dan
bicara pelo, tampak belum sadar penuh,
disorientasi waktu dan tempat.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pemberian terapi
Captopril 25 Mg (08 : 00 – 18 : 00 – 04 : 00)
Vit K 1 ampul (01 : 00 – 09 : 00 – 17 : 00)
Asam transamint 1 ampul ((09 : 00 – 17 : 00 -
01 : 00)
Manitol 250 cc : 4x125 cc

2. Kamis 25/05/17 12 : 00 S : keluarga mengatakan klien belum mampu miring Fitrah R

kiri dan miring kanan,hanya mampu berbaring
di tempat tidur, mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan.
O : Klien tampak hanya mampu berbaring di tempat
tidur, tampak mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan.
Kekuatan otot:
3333 5555
3333 5555
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pantau kekuatan otot klien.
Ajarkan ROM pada tempat tidur
Ubah posisi 2-4 jam
Anjurkan untuk miring kiri dan kanan.

67
3. Kamis 25/05/17 14:00 S : keluarga mengatakan klien tidak terbiasa Fitrah R
terpasang kateter.
O : klien tampak tidak nyaman dengan terpasang
kateter.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pantau daerah pemasangan kateter
Kaji ulang penyebab klien sering tidak nyaman
terpasang kateter
Ganti pempers klien jika sudah penuh.
Ganti katetr tiap hari
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
deuretik.

4. Kamis 25/05/17 14:00 S : Keluarga mengatakan klien tidak bisa Fitrah R

berbicara dengan jelas, klien hanya bisa
mengikuti kata perintah
O : klien tampak disorientasi waktu dan tempat ,
wajah simetris, mulut mencong, bicara meracau
dan pelo.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk mengajarkan beberapa
kata.
Konsultasikan dengan terapi wicara.

68
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan melakukan kesenjangan antara tinjauan teoritis yang
terdapat dalam konsep dengan hasil laporan kasus penelitian yang telah di lakukan
pada pasien dengan Gangguan Sistem Persarafan : Stroke Hemoragik di Pavilliun
Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih, Pembahasan ini mengikuti
tahap-tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan evaluasi.

1. Pengkajian keperawatan
Dalam tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah di sediakan
format ini tidak jauh berbeda dengan format yang terdapat dalam tinjauan
teoritis. Pada tahap pengkajian, penulis melakukan pengumpulan data yang
didapatkan dengan wawancara kepada keluarga, perawat ruangan dan
mengobservasi langsung keadaan klien yang ditunjang dengan catatan
keperawatan beserta hasil-hasil penunjang lainnya.
Dari hasil pengkajian, sebelum terkena stroke, klien mempunyai riwayat
hipertensi dan vertigo sejak klien muda pada umur 20 tahun, klien tidak pernah
dirawat dirumah sakit sebelumnya, Akibat hipertensi tidak terkontrol sehingga
klien menyebabkan serangan stroke.
Klien awal pertama kali terkena stroke dan di diagnosa stroke hemoragik
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi kapan saja. Penulis
menyimpulkan bahwa stroke yang dialami oleh Tn N adalah Stroke Hemoragik.
ini di buktikan dengan hasil pemeriksaan CT-Scan kepala menunjukkan adanya
Hematoma pada Frontotemporoparietal Bilateral dominan sisi kiri.
Menurut teori faktor - faktor resiko terjadi stroke adalah usia, jenis kelamin, ras
dan riwayat keluarga/ keturunan stroke. keempat faktor tersebut dapat
dimodifikasi dengan kata lain, sebagian besar individu yang mempunyai
keempat faktor resiko tersebut akan mengalami stroke dikemudian hari.

69
 Sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi,
penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, polisetimia, riwayat serangan iskemik
transien, perokok, obesitas, kolesterol, alkohol.
Stroke tidak akan di alami jika faktor-faktor tersebut dapat di modifikasi atau di
hilangkan melalui perubahan gaya hidup.
Pada Tn N terdapat dua kesamaan faktor resiko dari empat faktor resiko yang
tidak dapat di modifikasi, yaitu usia dan jenis kelamin, klien berjenis kelamin
laki-laki dapat di modifikasikan, yaitu usia dan jenis kelamin dan berusia 74
tahun, semakin bertambahnya usia seseorang elastisan pembuluh darah semakin
menurun.
Faktor resiko lain yang ditemukan pada Tn N adalah hipertensi yang tidak
terkontrol, Hipertensi dapat mengakibatkan stroke karena hipertensi
menyebabkan aterosklerosis juga dapat menjadi sumber trombus yang
mengakibatkan iskemia jaringan otak dan edema kongesti di sekitar.
Manifestasi klinis yang ditemukan penulis saat melakukan pengkajian
terdapat kesamaan antara teori dengan kasus yang ada, Manifestasi klinis yang
muncul pada Tn N adalah kesulitan dalam pergerakan karena mengalami
kelemahan pada neuromukuler, inkontenensia urine dan vertigo.
Sedangkan hambatan berkomunikasi terjadinya karena adanya pendarahan pada
frontotemporoparietal bilateral sisi kiri, akan menyebabkan defisit neurologis
yang mengakibatkan disfungsi bahasa.
Terdapat beberapa kesenjangan yang penulis temukan pada manifestasi
klinis antara teori dan kasus yang ada, pada kasus ini tidak di temukan tanda dan
gejala gangguan menelan, perubahan pupil, perubahan pola napas, penurunan
fungsi memori, tetapi hanya di temukan seperti gangguan komunikasi verbal,
hemiparise dekstra, vertigo, inkontenensia urine dan penilaian GCS, kekuatan
otot dan tanda-tanda vital dan ditemukan pemeriksaan CT-Scan kepala
menunjukkan adanya hematom di frontotemporoparietal bilateral dominan sisi
kiri.
Pada kasus Tn N beberapa pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori tidak
dilakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, MRI (Magnetic
Imaging Resonance) USG doppler, EEG. Pemeriksaan penunjang hanya di

70
 lakukan pemeriksaan kimia darah, dan pemeriksaan darah lengkap, cek gula
darah, EKG dan pemeriksaan CT-Scan kepala polos menunjukkan adanya
hematom pada frontotemporoparietal bilateral dominan sisi kiri, dengan CT-
Scan saja sudah cukup menegakkan diagnosa medis stroke hemoragik.
Pemeriksaan lain yang telah dilakukan Rontgen Thorax memperlihatkan CTR
_+ 57% apek tidak terangkat LVH, aorta lebar, tampak infiltrat atau masa, kesan
: HHD Penatalaksanaan farmakologi yang diberikan kepada klien sesuai dengan
teori, seperti obat anti antagonis (Amplodipine 5 mg 1x1). Pemberian obat
Valsartan 80g 1x1, CPG 75 1x1, Glumin XR 500 Mg, Trasenta 5 Mg IxII , CPG
75g 1x1, Livalo 2 Mg 1x1 merupakan obat tablet dan pemberian obat injeksi
seperti neurolgin 500 2x1000 Mg, methycobalt, Ranitidine amp 2x1, captopril
25 Mg, vit K 1 ampul 3x1, asam transamint 1 ampul 3x1, obat-obat tersebut di
berikan sesuai dengan manifestasi klinis yang di temukan.
Pada tahap pengkajian penulis menemukan faktor pendukung, seperti
tersedianya alat-alat pemeriksaan fisik yang cukup memadai, status klien yang
cukup lengkap sehingga memudahkan penulis dalam melakukan pengumpulan
data, selain itu, terjalin kerjasama yang baik anatara penulis dengan keluarga
klien, tim perawat ruangan dan tim kesehatan lainnya. Faktor pendukung yang
lain yang di temukan adalah tersedianya format pengkajian yang lengkap dan
sistematis, sehingga data yang terkumpul mudah di kelompokan dan dianalisa.

2. Diagnosa keperawatan
Setelah pengkajian, tahap selanjutnya pada proses keperawatan adalah
merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang di tegakan penulis pada
kasus Tn N disesuaikan dengan kondisi klien dengan diagnosa keperawatan yang
terdapat pada teori.
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan
dan peningkatan tekanan intracranial.
Pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang didukung oleh data gangguan
perfusi jaringan dikarenakan adanya pendarahan pada bagian
frontotemporoparietal bilateral dominan sisi kiri karena suplai darah ke otak
menurun sehingga terjadi gangguan pada perfusi serebral .

71
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan kelemahan neuromuskuler pada
kasus Tn. N sesuai dengan toeri yang di dukung oleh data kelemahan pada
bagian anggota gerak tangan dan kaki sebelah kanan, tidak mampu
memenuhi kebutuhan ADL, kebutuhan ADL di bantu, adanya hemiparase
dekstra, jalan seperti robot, terpasang kateter, kekuatan otot :
2 2 22 5555
2 222 5555
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi nervus.
pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang di dukung oleh data sulit berbicara,
kelemahan otot wajah, disatria, apasia wernick dan broca, kelemahan otot
lidah, adanya pendarahan pada frontotemporoparietal bilateral sisi kiri,
karena area yang terkena adalah nervus
d. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan
fungsi kognitif. pada kasus Tn N sesuai dengan teori yang didukung oleh
data sulit untuk menahan BAK, penurunan sensasi dan tidak mampu
mengontrol BAK.
Faktor pendukung yang penulis temukan saat menemukan diagnosa
adalah terdapat data-data relavan yang memudahkan penulis dalam
menemukan diagnosa keperawatan. Faktor pendukung lain seperti adanya
bimbingan dari pembimbing yang mendukung terkumpulnya data
mempernudah penulis mengangkat diagnosa.
Sedangkan faktor penghambat yang penulis temukan adalah
perbedaan penulis dengan teori seperti diagnosa Berdasarkan hasil
pengkajian yang dilakukan pada klien, diagnosa keperawatan yang tidak
didapatkan pada klien tetapi ada di teori adalah :
1. Gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan menurunya
kontrol volunter, perubahan peristaltik dan immobilisasi. pada Tn N
tidak ditemukan gangguan pada pola BAB dan klien masih BAB dengan
frekuensi 1x sehari dengan konsitensi padat warna kuning.
2. Gangguan perawatan diri : ADL berhubungan dengan defisit
neuromuskuler, menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan
kontrol otot, gangguan kognitif.

72
 Pada Tn. N tidak di temukan kotor, bau, rambut ketombe, lidah kotor dan
tidak terdapat caries gigi.
3. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan stress psikologi. pada
Tn N tidak ditemukan data pendukung seperti diplopia, pandangan
kabur, tetapi hanya di temukan beberapa gejala saja yaitu penurunan
kesadaran, disorientasi dan perubahan pola komunikasi.
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi
sekret. Pada Tn N tidak ditemukan penumpukan sekret, sumbatan jalan
napas, sesak, napas tidak teratur, penggunaan otot bantu napas, batuk,
tidak ada suara napas tambahan.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Pada Tn N tidak di temukan kerusakan integritas kulit seperti
perkembangan tekanan ulkus tahap 1 dan tidak adanya manifestasi
kemerahan dan gatal-gatal bekas gesekan, tidak ada luka dekubitus.
6. Resiko injury berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang. pada
Tn N tidak di temukan seperti data pendukung yaitu penglihatan kabur,
lantai yang licin, tetapi hanya ditemukan kelemahan pada ekstermitas
sebelah kanan.
7. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi nervus facial dan glosofariengal, pada Tn N
ditemukan data pendukung klien mampu menelan dan tidak tersedak,
nafsu makan baik, tidak terpasang NGT.
8. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume
intracranial. Pada Tn N tidak ditemukan data pendukung seperti muntah
proyektif, papil edema.
Hanya ditemukan satu manifestasi saja yaitu nyeri kepala hebat karena
klein mengalami pendarahan pada frontotemporoparietal.

73
3. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan merupakan tahap ketiga dalam keperawatan setelah
diagnosa yang disusun berdasarkan prioritas masalah. Penyusunan rencana
keperawatan dan rasionalnya berdasarkan yang mengancam jiwa dan
kebutuhan maslow dan fasilitas yang terdapat di ruangan.
Pada saat memprioritaskan masalah keperawatan terdapat persamaan antara
teori dan kasus.
Masalah keperawatan prioritas yang penulis tegakan adalah gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan. Masalah
ini menjadi perioritas karena mengancan jiwa, jika tidak diatasi dengan
cepat akan menyebabkan penurunan suplai aliran darah keotak sehingga
terjadi hipoksia, peningkatan intrakranial (TIK), nyeri kepala, penurunan
kesadaran dan kematian.
Diagnosa kedua adalah mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, kenapa mobilitas fisik tidak dijadikan perioritas karena
termasuk kedalam kebutuhan maslow yaitu kebutuhan keamanan dan
keselamatan, keadaan ini tidak mengancam jiwa dan dapat diberikan terapi
yaitu dengan cara ROM dan fisioterapi untuk mencegah terjadinya
kelemahan atau kelumpuhan akibat penurunan fungsi motorik dan
muskuluskeletal, karena adanya hambatan di bagian pembuluh darah pada
akhirnya anggota gerak mengalami penurunan fungsi.
Diagnosa ketiga gangguan komunikasi verbal berhubungna dengan
penuruan fungsi nervus, berdasarakan teori dan didukung dengan kasus
bahwa gangguan komunikasi verbal dapat diatasi dengan diberikan terapi
wicara agar klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan terarah, jadi
diagnosa ini tidak terlalu di perioritaskan karena tidak mengancam jiwa,
karena berdasarkan teori gangguan komunikasi termasuk dalam dignosa
ketiga.
Diagnosa ke empat gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
penurunan sensasi dan disfungsi kognitif, karena gangguan eliminasi tidak
mengancam jiwa karena berdasarkan faktor resiko yang ada di teori bahwa
pada usia lanjut akan mengalami penurunan fungsi dimana klien akan

74
 mengalami ketidakmampuan mengontrol BAK, jadi dapat diatasi dengan
pemasangan kateter dan pemberian obat diuretik, jadi diagnosa ini tidak
terlalu di perioritaskan.
Penetapan waktu, tujuan dan kriteria hasil pada kasus di sesuaikan dengan
tinjauan teoritis. Sedangkan untuk perencanaan keperawatan penulis
menyusunnya tidak hanya sesuai dengan tinjauan teoritis saja tetapi di
sesuaikan juga pada kondisi klien saat ini.
Tindakan di temukan kesenjangan antara kasus dengan teori yang ada.
Adapun faktor pendukung yang penulis kemukan pada tahap ini adalah
banyak literatur yang di dapatkan melalui studi perpustakaan sebagai bahan
acuan sehingga penulis tidak menemukan hambatan yang berarti dalam
menyusun keperawatan.

4. Penatalaksanaan keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat setelah perencanaan. Dalam tahap
ini penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah di tetapkan atau di tentukan sebelumnnya, penatalaksanaan tindakan
keperawatan di sesuaikan dengan memperhatikan keadaan atau kondisi
klien dan sarana yang tersedia di ruangan.
Pada tahap pelaksanaan penulis bekerja sama dengan tim keperawatan di
ruangan untuk melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada
rencana tindakan.
Tindakan keperawatan yang di lakukan pada Tn N di antaranya memonitor
tanda-tanda status neurologis, memonitor TTV, mengkaji kemampuan
komunikasi, mengkaji mobilisasi, mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK
dan memantau pola BAK.
Tindakan tersebut di lakukan sebagai upaya untuk mengindentifikasi
masalah yang ada dan menentukan perubahan-perubahan yang terjadi pada
klien, di lakukan juga tindakan yang melibatkan keluarga dalam melakukan
gerak pasif, tindakan tersebut di lakukan untuk menambah pengetahuan dan
partisipasi keluarga dalam merawat klien, selain itu keluarga sebagai
support sistem klien yang akan melanjutkan perawatan klien dirumah.

75
5. Evaluasi keperawatan
Tahap evaluasi adalah tahap terakhir yaitu pengukuran suatu keberhasilan
dari suatu tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis
serta kerjasama dengan tim perawat di ruangan dari tanggal 23 Mei 2017
sampai dengan 25 Mei 2017, adapun dalam evaluasi penulis mengunakan
evaluasi SOAP (Subyektif, Objektif, Analisa, dan Planing).
Untuk mengetahui apakah masalah teratasi, masalah teratasi sebagian,
masalah belum teratasi tepatnya di dalam analisa.
Evaluasi di lakukan penulis selama tiga hari berturut-turut, adapun hasil dari
evaluasi dari diagnosa yang ditemukan penulis adalah masalah teratasi
sebagian yaitu
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
pendarahan
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromukuler
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
nervus
d. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan
disfungsi kognitif.

Masalah yang tidak terjadi :

a. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya kontrol
volunter.
b. Ganguan perawatan diri : ADL berhubunagn dengan menurunnya
kekuatan otot.
c. Gangguan persepsi berhubungan dengan stress psikologis
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama
e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi
sekret
f. Resiko injury berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang.
g. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi nervus facial dan glosofariengal.

76
h. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume
intracranial.

77
 BAB V

PENUTUP

Setelah penulis mempelajari tinjauan teoritis dan mengamati langsung hasil

tinjauan kasus pada klien dengan diagnosa stroke hemoragik, maka penulis akan
memberikan kesimpulan dan saran.

1. Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada Tn N dengan gangguan penuhan kebutuhan dasar rasa
aman dan nyaman patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik melalui proses
pengkajian dengan mengunakan format pengkajian pemeriksaan fisik, observasi
dan wawancara ini dapat dilakukan dengan baik, ini disebabkan karena
kooperatifnya keluarga dan dukungan yang baik dari petugas ruangan dan sarana
prasana yang ada.
a. Pengkajian pada klien dengan gangguan pemenuhan kubutuhan dasar rasa
aman dan nyaman patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik di
lakukan secara biologi, psikologis, sosial dan spiritual.
Pada tahap ini penulis mengkaji riwayat kesehatan keluarga, riwayat
kesehatan masa lalu, pola kebiasaan sehari-hari dan di lanjutkan dengan
pemeriksaan fisik klien secara menyeluruh.
Sebelum terkena stroke klien mempunyai riwayat hipertensi sejak muda
pada umur 20 tahun, karena hipertensi tidak terkontrol maka hasil Ttv Td :
158/100 MmHg N : 92 x/I S: 37°C R : 29x/i. Akibatnya Tn. N menderita
stroke tiba-tiba dan di diagnosa stroke hemoragik.
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang di
sebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja. Stroke yang dialami oleh Tn N adalah stroke
hemoragik, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan CT Scan kepala polos
yang menunjukan adanya hematom pada frontotemporoparietal bilateral
dominan sisi kiri.

78
 Faktor resiko yang ditemukan adalah hipertensi yang tidak terkontrol dan
riwayat vertigo kedua faktor resiko tersebut dapat menyebabkan
aterosklerosis yang mengakibatkan terhambat pembuluh darah otak kiri, dan
plak dari aterosklerosis dapat menjadi sumber trombus yang mengakibatkan
iskemia jaringan otak.
Manifestasi klinis yang muncul pada Tn N adalah penurunan kesadaran,
kelemahan pada satu bagian dari tubuh sebelah kanan, hambatan mobilitas
fisik, tidak bisa berkomunikasi dan inkontenensia.
Manifestasi klinis tersebut terjadi karena adanya hematom pada bagian otak
yang kiri menyebabkan terjadinya penurunan suplai darah ke otak.
Manifestasi klinis lain yang didapatkan dari Tn N adalah tekanan darah
persisten ( HHD ) karena riwayat hipertensi dan vertigo.

b. Diagnosa keperwatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn H meliputi gangguan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan adanya pendarahan, gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi nervus dan
gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensasi dan
disfungsi kognitif.

c. Rencana tindakan
Dalam membuat perencanaan keperawatan, penulis mengacu pada tinjauan
tooritis yang terdapat dalam buku sumber/literatur dan menyesuaikan
dengan kondisi yang ada pada klien.

d. Penatalaksanaan keperawatan
Pada tahap pelaksanaan penulis mengacu pada rencana tindakan yang telah
tentukan pada perencanaan keperawatan sebelumnya, selain itu, peran serta
keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan sangat penting karena
tindak lanjut untuk perawatan klien dirumah menjadi tanggung jawab klien
sendiri dan keluarga.

79
e. Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan stroke hemoragik bertujuan untuk mengetahui
keefektifan asuhan keperawatan yang di lakukan oleh penulis selama 3 hari.
Pada evaluasi ini, di dapatkan analisa masalah keperawatan dengan hasil
masalah teratasi/tidak terjadi, teratasi sebagian dan belum teratasi. Masalah-
masalah keperawatan yang belum teratasi dan teratasi sebagian memerlukan
tindak lanjut yang harus dilakukan dalam waktu yang lama. Masalah-
masalah tersebut tidak dapat teratasi dengan waktu yang singkat.

2. Saran
Berdasarkan kesimpulan dari seluruh proses asuhan keperawatan yang
tertera diatas, maka penulis ingin menyampaikan saran-saran untuk
memperbaiki serta meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
patologi sistem persyarafan : stroke hemoragik.
Saran tersebut meliputi :
a. Perawat harus melatih ROM setiap hari agar tidak terjadinya fraktur
pada otot yang mengalami kelemahan.
b. Perawat harus memberitahukan kepada keluarga klien, bahwa klien
stroke bisa terjadi jatuh kapanpun apabila kita tidak memodifikasi
lingkungan untuk keselamatan klien.
c. Rumah sakit harus memfasilitasi media komunikasi seperti simbol-
simbol ekspresi wajah dalam bentuk gambar, papan tulis, buku dan
pulpen agar klien mampu mengekspresikan perasaannya akibat
gangguan bicara.
d. Rumah sakit harus menyediakan tempat tidur teknologi yang sudah ada
timbangan untuk mengukur berat badan khusus pasien bedrest
tujuannya untuk mengetahui perkembangan gangguan nutrisi.

80
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2015. Problem : mitral valve prolapse.

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/heartvalveproble
msanddisease/problem-mitral-valve-prolapse UCM450441 Article.jsp
diakses tanggal 8 juli 2015.

American Stroke Assosiation, 2014. World Stroke Day Fact Sheet.

Black M. Joyce,dkk, 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi kedelapan. Jilid

tiga. Singapura : Elsevier.

Badan Pusat Statistika. 2015. Angka harapan hidup penduduk beberapa negara
(1995-2015). http://www.bps.gp.id/linkTabelstatis/view/id/1517 diakses
pada tanggal 26 Desember 2015.

Depkes RI. 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar tahun 2013. Jakarta : Badan
penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian Kesehatan RI.

Hidayat, Aziz Alimul (2006).Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta. Salemba Medika.

Muttaqim,Arif 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Medical Record RSIJ Cempaka Putih. (2016). Data pasien stroke yang dirawat
inap 3 bulan terakhir. Jakarta tidak di publikasikan.

Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 3.

Tarwoto, dkk, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Sagung Seto.

81
C
Lionel Ginsberg,2007 Neurologi Edisi ke Delapan. Jakarta Erlangga.

Scanlon,valeria C. 2006.essentiol of anatomy and physiology,3th ed. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2011 Buku saku diagnosa keperawatan : diagnosa NANDA,

intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC.

World Health Organization. 2010. Fact sheet The Top Ten Causes of Death.

82
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI
Nama : FITRAH RAHMAH
Nim : 2014750016
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tangal lahir : Bima, 12 september 1995
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
No Tlp : 085215323556
Alamat : Jln. Cempaka Putih Timur 17 Gang K Rt 06 Rw
03 No 19 Kelurahan Cempaka Putih Timur,
Kecamatan Cempaka Putih Jakarta Pusat.

B. DATA PENDIDIKAN FORMAL

1. SD Madrasah Ibtidaiiyah negeri 2001-2007
2. Sekolah Menengah Pertama negeri 01 Belo 2008-2011
3. Sekolah Menengah Kejuruan yahya Bima 2011-2014
4. Program DIII keperawatan FIK UMJ Jakarta pusat 2014-2017

83