Penatalaksanaan Pasien Kusta pada era COVID-19

Editor yang terhormat, Kusta atau penyakit Hansen (HD), infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh parasit intraseluler
Mycobacterium leprae atau Mycobacterium lepromatosis, telah menyerang manusia selama lebih dari 4000 tahun dengan tingkat
stigmatisasi yang tinggi bahkan sampai sekarang. Penyakit kusta secara dominan merupakan penyakit saraf tepi, kulit, dan mukosa.
Gangguan saluran pernapasan bagian atas telah dilaporkan pada sebagian besar pasien kusta sebagai penyebaran M. leprae melalui infeksi
droplet. Idris dkk mencatat bahwa M. leprae yang menginvasi ke sel endotel pembuluh darah mikro terjadi sebelum menyerang ke sel
Schwann, dan daerah terpenting untuk M. leprae menyerang sel-sel endotel pembuluh mikro identik dengan daerah yang terlibat dalam
invasi ke sel epitel mukosa hidung.

Karena mukosa hidung dianggap sebagai jalur invasi M. leprae, ia dapat menginfeksi reseptor olfaktorius dan bulb olfaktorius. Kerusakan
pada reseptor penciuman dan bulbus olfaktorius ini berkembang pada tahap awal penyakit. Disfungsi indera penciuman dan penurunan
signifikan volume bulbus olfaktorius diamati pada seluruh pasien kusta yang diteliti oleh Veyseller dkk yang mengalami hiposmia berat atau
anosmia. Begitu pula pada pasien pausibasiler simptomatik dalam jumlah besar, pasien COVID-19 yang berusia muda datang dengan
anosmia atau hiposmia karena kecendrungan neurotropisme dari sindrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pernapasan akut parah dan cedera
mikrovaskuler terkait dengan peningkatan risiko sindrom gangguan pernapasan akut.

Pengobatan kusta didasarkan pada kombinasi regimen tiga jenis obat rifampisin, dapson, dan klofazimin (terapi multi drug resistence [MDT]).
Pneumonia eosinofilik yang diinduksi dapson telah dilaporkan pada pasien kusta. Regimen anti kusta alternatif telah dipelajari oleh Narang
dkk dengan hasil yang menjanjikan pada pasien "non-responsif" MDT secara klinis dari WHO. Regimen ini terdiri dari minosiklin, klofazimin,
dan ofloksasin (24 bulan). Doksisiklin dapat digunakan sebagai alternatif untuk minosiklin oleh Narang dkk, dalam regimen ini karena
struktur kimia yang serupa. Doksisiklin dosis rendah telah terbukti lebih efektif daripada dosis tinggi untuk mencegah induksi sitokin
proinflamasi (seperti interleukin 6 [IL-6]) dan karenanya disarankan rendah berkaitan dengan hidroksiklorokuin sebagai suatu profilaksis
yang menjanjikan dan strategi terapeutik untuk fase awal dari COVID-19.

"Cytokine storm" yang berat, dengan tingkat sitokin proinflamasi yang jauh lebih tinggi termasuk interferon, faktor nekrosis tumor, ILs,
misalnya, IL-6, dan kemokin, telah dipertimbangkan dalam kasus yang COVID-19 yang parah. Memang, "cytokine storm" bisa terjadi pada
reaksi kusta yang mungkin dipicu oleh infeksi, termasuk infeksi saluran pernafasan. Meskipun tidak jelas apakah peningkatan kadar IL-6
merugikan atau menguntungkan pada pneumonia COVID-19, terapi COVID-19 langsung IL-6R antibody monoklonal (tocilizumab) telah
digunakan di pada uji klinis di Cina. Kusta borderline tuberkuloid telah dilaporkan setelah penggunaan inhibitor IL-6 (tocilizumab) pada
pasien rheumatoid arthritis. Jadi, tocilizumab harus dikonsumsi dengan hati-hati pada daerah endemis kusta, sampai penelitian lebih lanjut.
Steroid sistemik, prednisolon banyak digunakan untuk pengobatan reaksi kusta, khususnya untuk eritema nodosum leprosum (ENL), sebuah
komplikasi berat multisistem yang dimediasi imun berat dari kusta multibasiler dengan manifestasi ekstrakutan misalnya, demam, artralgia,
malaise. Pengobatan dosis tinggi yang berkepanjangan dengan prednisolon (selama 12-14 minggu) meningkatkan risiko imunosupresi yang
diinduksi prednisolon. Kortikosteroid sistemik (predniso (lo) satu ≥20 mg) secara signifikan meningkatkan risiko infeksi SARS-CoV-2.
Penatalaksanaan lain yang sesuai atau alternatif untuk kortikosteroid diperlukan.

Apremilast adalah fosfodiesterase-4 selektif (PDE-4) yang efektif secara oral dengan anti-inflamasi, imunomodulator yang poten dan secara
klinis efektif dalam kondisi peradangan seperti psoriasis plak kronis (Chronic Plaque Psoriasis). Penghambat PDE-4 tidak bersifat
imunosupresif dan dapat digunakan dengan aman pada pasien COVID-19. Baru-baru ini, apremilast dipastikan keamanannya pada pasien
psoriasis yang sangat kritis dengan COVID-19 yang parah. ENL ketergantungan steroid kronis yang sulit ditangani menunjukkan respon
dramatis terhadap apremilast pada dua pasien. Apremilast dengan kortikosteroid dosis rendah juga dapat dipertimbangkan. Perez-Molina
dkk mencatat bahwa metotreksat pada dosis mingguan berkisar antara 7,5 sampai 20 mg (median 15 mg / minggu), dengan kortikosteroid
dosis rendah, efektif dan aman sebagai corticosteroid-sparing agent. Monoterapi siklosporin bisa menjadi pengobatan alternatif yang efektif
untuk pasien resisten terhadap prednisolon atau kasus ketergantungan reaksi tipe-1 dalam kisaran dosis 5 sampai 7,5 mg /kg/hari. Para ahli
menyarankan dosis metotreksat yang lebih rendah ≤10 mg / minggu, siklosporin hingga ≤1 mg/kg/hari untuk pasien berisiko tinggi penyakit
COVID-19 yang parah, misalnya, lansia. Yang lain melaporkan tidak ada alasan untuk mengunakan dosis yang lebih tinggi karena siklosporin
memiliki selektif aktivitas antivirus dan dapat memberikan perlindungan dari cytokine storm pada pasien yang terinfeksi COVID-19.

Metronidazol 400 mg oral, tiga kali sehari selama 1 minggu dan topikal metronidazole gel 1% selama 3 minggu ditemukan sangat efektif
dalam 20 kasus kusta dengan ulkus tropik yang tidak terkontrol. Metronidazol, karena sifat imunomodulatornya, bisa berfungsi sebagai calon
potensial untuk melawan mayoritas imunopatologi infeksi COVID-19.

Diikuti dengan perawatan kulit yang tepat, pelumas nasal, social distancing (evaluasi triwulanan, kecuali untuk reaksi kusta akut), kami
memberikan panduan yang diperbarui dan disederhanakan bagi para ahli kusta untuk mengelola pasien di era pandemi COVID-19. Kami
rangkum sesuai data literatur, selain dari pengalaman kami pada Tabel 1.
 Tabel 1
Obat yang digunakan/direkomendasikan Kusta Reaksi Kusta
Multi-drug therapy (MDT)  MDT merupakan terapi lini Mengurangi resiko reaksi
pertama untuk kusta
 Terapi alternative anti kusta
untuk “nonresponder”
Steroid Sistemik Tidak dibutuhkan  Mencegah perpanjangan,
dosis tinggi
 Untuk kasus yang
terkontrol, dosis
pedniso(lo)one tetap pada
≤ 20 mg/hari
Metotreksat Tidak dibutuhkan Dosis mingguan antara 7,5 sampai
20 mg tergantung derajat
keparahan kasus, dengan
kortikoteroid dosis rendah
Siklosporin Tidak dibutuhkan Dosis harian 5-7,5 mg/kg
tergantung keparahan kasus
Doksisiklin Alternatif dari minosiklin untuk MDT BIsa dipertimbangkan sebagai agen
nonresponder neuroprotektif
Apremilast Tidak dibutuhkan Monoterapi atau dengan
kortikosteroid dosis rendah
Metronidazole oral dan metronidazole Tidak dibutuhkan Untuk ulkus tropic komplikasi dari
topikal gel 1% neuritis kronik (400 mg tiga kali
sehari dalam 1 minggu dan
metronidazole topikal gel 1%
selama 3 minggu)
Tanda Covid-19 Referensi
Pneumonia terinduksi dapson 4,5
bisa terjadi
Kortikosterid dosis rendah 9
predniso(lo)one ≤20mg
disarankan
Dosis rendah metotreksat (≤ 10 9, 12
mg/minggu) disarankan untuk
pasien beresiko tinggi
 Siklosporin dosis rendah 9, 14, 15
hingga ≤ 1 mg/kg/hari
disarankan untuk pasien
beresiko tinggi
 Tidak dipertimbangkan
untuk dosis tinggi
 Memiliki aktivitas
antiviral
Doksisiklin dosis rendah dengan 6
hidroksiklorokuin untuk fase awal
dari penyakit
Aman dicoba pada pasien COVID- 5, 10
19 rawat inap dengan psoriasis
Metronidazole oral memiliki 16, 17
bahan imunomodulator