SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JULIARNI HASIBUAN

Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN 14-07-1993
Alamat : Jl. KAWAT I LK. 14 TJ. MULIA HILIR MEDAN
Tanda Pengenal : KTP. NO. 1271065407930003
(Selanjutnya disebut sebagai Yang Memberi Kuasa)

Menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : HAFSOH HASIBUAN, S.PDI

Tempat/Tgl. Lahir : SIBUHUAN 25-03-1970
Alamat : Jl. KAWAT I LK. 14 TJ. MULIA HILIR MEDAN
Tanda Pengenal : KTP. NO. 1271066503700001
(Selanjutnya disebut sebagai Yang Menerima Kuasa)
KHUSUS

Untuk dan atas nama yang memberi kuasa, memperpanjang Surat Keterangan Pajak Daerah PKB /
BBN-KB dan SWDKLLJ dengan kendaraan sebagai berikut :

Nomor Polisi : BK 3996 AGR

Merk dan jenis Kendaraan : YAMAHA / SE 88
Warna : MERAH
Nomor Rangka : MH3SE8890GJ157958
Nomor Mesin : E3R2E1211339
Nomor BPKB :R

Dengan memberi kuasa untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa
memperpanjang Surat Keterangan Pajak Daerah PKB / BBN-KB dan SWDKLLJ atas nama
pemberi kuasa secara penuh.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya

Medan, Nopember 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HAFSOH HASIBUAN, S.PDI JULIARNI HASIBUAN