Anda di halaman 1dari 1

FORMAT KONSELING PEMBERIAN ASI EKSLUSIF KEPADA IBU HAMIL

PEMBERIAN INFORMASI

ASI EKSLUSIF

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

 Sebagai nutrisi terbaik


 Meningkatkan daya tahan tubuh

Manfaat pemberian ASI  Meningkatkan kecerdasan


1
Ekslusif pada bayi  Meningkatkan jalinan kasih sayang
 Hormon stresor bayi akan
meningkat apabila selama 6 jam
bayi terpisah dari ibu
 Mengurangi pendarahan setelah
melahirkan
Manfaat pemberian ASI  Mengecilkan rahim/lebih cepat
2
Ekslusif pada bayi langsing kembali
 Mengurangi resiko kanker payudara
dan kanker ovarium
 Puting susu rata atau masuk
kedalam
3 Masalah pada Ibu  Putting susu nyeri
 Masitis / Pembengkakan payudara
 Abses payudara
 Bayi menolak payudara ibu
 Menolak sebelah payudara
4 Masalah pada Bayi
 Bayi malas menyusu
 Bayi bingung putting
Konselor
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar, jujur dan memberikan kesempatan bertanya dan atau
berdiskusi
……………………………
Pasien / Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien
sebagaimana diatas yang saya beri tanda (√) dikolom kanannya dan telah
memahami tentang pentingnya ASI EKSLUSIF bagi bayi saya
……………………………….