LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG
RAJAWALI 2B RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Ns. Yuni Dwi Hastuti, M.Kep.
Pembimbing Klinik : Zaenal Abidin, S.Kep. Ns.

Disusun Oleh :
EKA DIANA PERMATASARI
22020118210030

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXII

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN
DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL DI RUANG RAJAWALI
2B RSUP Dr KARIADI

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 1 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2018, 14.10 WIB
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn.A
b. Usia : 26 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No Rekam Medik : C669***
f. Diagnosa Medis : Sarcoma Edwid Femur Sinistra
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Rumah : Trisik, Grobogan
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.A
b. Hubungan dg Klien : Ayah
c. Usia : 56 tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Trisik, Grobogan

B. Keluhan Utama
Tn.A mengeluh kesulitan membolak-balik posisi sehingga segala aktivitasnya
dibantu keluarga dan mengeluh tidur tidak nyenyak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menderita kanker tulang sejak 3 tahun yang lalu bermula
muncul benjolan kecil pada kaki kiri. Sebelum masuk rumah sakit, klien
dibawa ke rumah sakit pemerintah dan dilakukan biopsi. Hasil biopsy
menunjukkan bahwa klien mengalami kanker tulang pada kaki kiri. Setelah
menjalani biopsy, benjolan pada kaki kiri klien semakin membesar dan
nyeri. Klien mengalami bedrest total dan menjalankan kemoterapi di RSUP
Dr Kariadi sebanyak 6 kali tetapi tidak mengalami perbaikan. Klien dirujuk
ke RSUP Dr Kariadi pada tanggal 1 Oktober 2018. Kemudian klien dirawat
di bangsal bedah pria Rajawali 2B sampai menjalankan operasi pada
tanggal 16 Oktober 2018. Selesai operasi amputasi kaki kiri (Disarticulasi
Coxao Sinistra) klien dirawat di ruang ICU. Kemudian, klien kembali ke
bangsal Rajawali 2B pada tanggal 19 Oktober 2018.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn.A tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu. Tn.A sudah
mengalami kanker tulang sejak 3 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Tn.A ada yang memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus. Ibu Tn.A pernah menjalani operasi ganglion pada pergelangan
tangan kanan.
4. Genogram
Pedigree/genogram

Keterangan :
 : Laki-laki : Tinggal bersama

: Perempuan

: Klien (Tn.A) : Hubungan perkawinan

: Meninggal

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Pola emosional Terkontrol Tn.A mengatakan

memutuskan untuk operasi
karena tidak tahan dengan
nyeri yang timbul

Ideal diri Tn.A mengatakan Tn.A mengatakan bahwa

bahwa dirinya seorang dirinya sudah tidak dapat
anak dan dapat bekerja bekerja karena hanya
apapun tiduran

Harga diri Tn.A sangat percaya Tn.A lebih diam saat sakit,
diri dan melakukan tidak dapat melakukan
aktivitas dengan baik aktivitas apapun

Identitas diri Tn.A seorang anak dan Tn.A mengatakan dirinya

merupakan anak seorang anak dan
pertama mempunyai dua adik

Peran diri Tn.A mengatakan Tn.A mengatakan dirinya

dirinya sebagai seorang seorang kakak. Tn.A tidak
kakak dan bekerja dapat menjalankan
membantu orang tua perannya dengan baik
karena bedrest
 Gambaran diri Tn.A mengatakan Tn.A mengatakan sejak
sebelum sakit tubuhnya sakit mengalami
gemuk penurunan berat badan dan
rambut rontok efek dari
kemoterapi

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum Sakit :
Keluarga Tn.A adalah keluarga muslim. Tn.A menganut agama Islam dan
menjalankan ibadah serta solat 5 waktu
Saat Sakit :
Tn.A mengatakan saat sakit tetap melakukan ibadah seperti solat lima waktu
dan berdzikir meminta kesembuhan
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lemah
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 19 kali/menit
0
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 100 %
4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, tidak terlihat ada lesi/luka
maupun perdarahan, tidak ada benjolan, kulit kepala terlihat bersih,
rambut kepala rontok akibat kemoterapi
Telinga : Tidak terlihat cairan keluar dari lubang telinga, tidak
terlihat adanya lesi/luka maupun perdarahan, tidak terlihat benjolan
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, menggunakan alat
bantu penglihatan (kacamata: minus 9), sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak terlihat adanya cairan yang keluar dari lubang
hidung, simetris, tidak ada lesi dan benjolan
Mulut : Bibir pucat, gigi agak kekuningan, tidak terdapat sariawan
Palpasi :
Kepala : Tidak ada benjolan, pembengkakan, dan tidak ada nyeri
tekan
Telinga : Tidak ada massa/pembengkakan di belakang bawah telinga
dan tidak terdapat nyeri tekan.
Mata : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Hidung : Tidak ada pembengkakan, benjolan, dan nyeri tekan
Mulut : Tidak ada pembengkakan, benjolan, dan nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan, dan tidak ada luka/lesi
Palpasi : Trakea teraba lurus, tidak terdapat nyeri tekan maupun
massa/pembengkakan.
c. Paru dan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, gerakan dada simetris,
pengembangan dada kanan dan kiri simetris, warna kulit merata, tidak
ada lesi, tidak terlihat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dinding dada simetris,
taktil fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara paru terdengar vesikuler, suara napas bronkial
bersih, suara napas bronkovesikular bersih, dan tidak terdapat suara
napas tambahan
d. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis, bentuk dada simetris, tidak
nampak adanya lesi.
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, denyut jantung teraba, tidak
terdapat massa
Perkusi : Pekak pada area jantung, tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S1 & S2 reguler, terdengar bunyi lup dup,
tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen merata, tidak terdapat lesi, tidak ada
benjolan, perut sedikit buncit (distensi abdomen), terpasang drain di
area perut kuadran II
Auskultasi : Bising usus 10 kali per menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan tetapi apabila ditekan keras pasien
merasa nyeri, hepar, dan ginjal tidak teraba, tidak terdapat lesi
Perkusi : Bunyi timpani
f. Punggung
Inspeksi : Tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
g. Anus dan Genital
Inspeksi : Terpasang kateter urin
Palpasi : Tidak terkaji
h. Ekstremitas Atas
Indikator Kanan Kiri
Movement Baik Baik
Akral Teraba hangat Teraba hangat
Oedem Tidak ada Tidak ada
ATAS
EKSTREMITAS

Nyeri Tidak ada Tidak ada

Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5555 5555
Movement Baik Tidak dapat
BAWAH

bergerak
Akral Teraba hangat Tidak dapat dikaji
Oedem Tidak ada Tidak terkaji
 Nyeri Tidak ada Timbul pada area
post-amputasi
Capilary Refill Time < 2 detik Tidak terkaji
Kekuatan otot 5555 Tidak dapat
bergerak

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum  0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi  0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri  0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing)  0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder)  0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel)  0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer  0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
 3 : Mandiri
Mobilitas  0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet  0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga  0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 4 (Ketergantungan total)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma 2014 Buku Ajar Keperawatan Geriatrik Yogyakarta:
Deepublish
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keterangan:
Tn.A mengalami ketergantungan total dengan total skor 4

2. Risiko Jatuh
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
22 23 24
SKOR RESIKO JATUH

Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam 25 0 0 0

Kecelakaan kurun waktu 6 bulan terakhir
Kerja atau
Rekreasional
Diagnosis sekunder 15 15 15 15
Benda disekitar, kursi, dinding, 30 0 0 0
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat, tripod, dll 15 0 0 0
Terapi intra vena kontinyu / Heparin / Pengencer 20 20 20 20
Darah
Gaya berjalan Gangguan/ Bedrest/ Kursi Roda 20 20 20 20
 Lemah 10 0 0 0
Normal 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0
Status Mental
Dimensia 15 0 0 0
SKOR TOTAL 55 55 55
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT RT RT
Lingkari bila pasien Bed Rest Total
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai skor
berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Risiko tinggi : 45 atau lebih
Risiko sedang : 25 – 45
Risiko rendah : 0 – 24
Keterangan : Resiko jatuh klien tinggi (SKOR=55)

3. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2 kali 1 kali

Ganti baju 2 kali 1 kali

Rambut Bersih, rapi Rambut rontok

Gosok gigi 2 kali 1 kali

Kulit Lembab Pucat

Gatal Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 7 jam 5-6 jam

Kualitas Nyenyak Sering terbangun

Gangguan Tidak ada Tidur jika ketiduran

dan sering terbangun
baik akibat
lingkungan, nyeri,
atau hal lain

Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB = 48 kg
TB= 158 cm
IMT = 19,27 kg/m2 (normal)

B (Biokimia) Hb : 9,6 g/dL (L)

Ureum : 30 mg/dL (N)
Kreatinin : 0,6 (N)
Natrium: 139 (N)
Kalium: 3,9 (N)
Chlorida : 110 (H)
GDS : 104 mg/dL (N)
C (Clinic) Badan terlihat kurus (IMT=19,27 kg/m2 )
D (Diet) Klien mengonsumsi makanan yang lunak dan susu
Cairan

Input Output
Minum : 1000 cc BAK : 1500 cc
Makan : 400 cc BAB : -
Infus : 1500 cc IWL : IWL : (15 x 70 / 24) x 24 =
Injeksi : 30 cc 1047 cc
Jumlah : 2930 cc Total : 2547 cc
*BC : 2930-2547 = +383/24 jam

6. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Tn.A tidak mengalami sesak nafas dan bernafas
tanpa menggunakan alat bantu.
Setelah sakit : Tn.A tidak mengalami sesak napas
7. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1 hari sekali BAB sekali di ICU

Jumlah Tidak terkaji setelah operasi
Konsistensi Lembek konsistensinya keras
Warna Kuning kecoklatan
Bau Khas fases
Darah Tidak ada

Keluhan Tidak ada

b. BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 5-6 kali/hari Menggunakan

kateter

Jumlah Tidak terkaji ± 600 cc

Konsistensi Cair Cair

Warna kuning Kuning

Bau Khas urine Khas urine

Darah Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Tidak ada

8. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori
Pemeriksaan Syaraf Cranial
a. Test nervus I (Olfactory)
Tn.A dapat mengenali bau dengan baik seperti bau minyak kayu putih.
b. Test nervus II ( Optikus)
Tn.A memiliki gangguan panca indera dan tidak dapat melihat dengan
jelas bila tidak menggunakan kacamata (minus 9).
c. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Test N III : kedua pupil berespon terhadap cahaya, kedua mata dapat
bergerak dengan baik
Test N IV : klien dapat mengikuti objek yang digerakkan tegak di
depan mata
Test N VI : klien dapat melihat kekanan dan kekiri tanpa menengok
d. Test nervus V (Trigeminus)
Klien langsung menutup mata saat kelopak matanya diusap dengan
kapas, klien dapat membedakan sensasi tajam dan tumpul dibagian
pipinya, klien dapat mengunyah dengan baik dan gerakan rahangnya
simetris
e. Test nervus VII (Facialis)
Klien dapat menyebutkan rasa manis gula dan asin garam, klien dapat
tersenyum, menutup mata sementara pengkaji berusaha membukanya
f. Test nervus VIII (Acustikus)
Kedua telinga klien dapat mendengarkan dengan baik, keseimbangan
klien tidak terkaji (klien bedrest)
g. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
Nervus IX : klien dapat merasakan makanan yang diberikan
Nervus X : klien dapat menelan dengan baik
h. Test nervus XI (Accessorius)
Klien dapat menoleh kesamping kiri dan kanan melawan tahanan
yang diberikan.
i. Nervus XII (Hypoglosus)
Gerakan lidah saat bicara normal dan dan klien dapat menelan dengan
baik
Kognitif
Tn.A dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitanya.
Tn.A dapat menceritakan awal sakit dan awal mula dirawat di RSUP Dr
Kariadi dengan jelas
 Aktifitas Reflek
a. Refleks patella : refeleks normal dibuktikan dengan yaitu ekstensi
lutut kanan.
b. Refleks biceps : Refleks normal dibuktikan dengan timbul kontraksi
otot biceps
c. Refleks triceps : Reflek normal dibuktikan dengan kontraksi otot
triceps
9. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu Tn.A adalah 36,8oC
10. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum sakit :
Tn.A melakukan pekerjaan dan bersosialisasi dengan tetangga dan
keluarga. Tn.A bekerja sebagai buruh bangunan
Selama sakit :
Tn.A memilih tidur dan istirahat, apabila Tn.A bosan biasanya menonton
televisi
11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Tn.A belum menikah
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang Kesehatan
Keluarga dan Tn.A mengetahui bahwa Tn.A menderita kanker dan
membutuhkan perawatan. Tn.A sudah menjalani kemoterapi sebelum
dilakukan operasi. Keluarga dan Tn.A tidak mengetahui penyebab pasti
kanker yang dialami oleh Tn.A
13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Tn.A mengatakan selalu berdoa dan berdzikir agar diberi kesehatan.
Kebutuhan rekreasi selama sakit berkurang, Tn.A hanya dapat berbaring
di tempat tidur
14. Kebutuhan Aman Nyaman
Pasien merasa nyeri : ( ) Ya () Tidak
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (20 Oktober 2018)
Jenis
Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Kimia Klinik
GDS 104 80-160 mg/dL Normal
SGOT 21 15-34 u/L Normal
SGPT 16 15-60 u/L Normal
Asam laktat 4,96 0,4-2,0 mmol/L High
Albumin 1,6 3,4-5,0 g/dL Low
Ureum 30 15-39 mg/dL Normal
Kreatinin 0,6 0,6-1,3 mg/dL Normal
Natrium 139 136-145 mmol/L Normal
Kalium 3,9 3,5-5,1 mmol/L Normal
Chlorida 110 98-107 mmol/L High
HbSAg Negatif
Hematologi
Hematrokit 28,2 40-54 Low
Eritrosit 3,44 4,4-5,9 106/uL Low
MCH 27,9 27,00-32,00 pg Normal
MCV 82 76-96 fL Normal
MCHC 34 29,00-36,00 g/dL Normal
Leukosit 12,2 3,8-10,6 103/uL Low
Hemoglobin 9,6 13-16 g/dL Low
Trombosit 144 150-400 103/uL Low
RDW 15,8 11,6-14,8 High
MPV 9,3 4,00-11,00 fL Normal
2. Analisa Laboratorium Patologi Anatomi
MAKROSKOPIK
Satu potong jaringan tungkai kiri (femur sinistra) dengan ukuran panjang 80 cm,
pada region femur terdapat masa dengan ukuran 30x28x20 cm. Pada
pemotongan terdapat penampang kehitaman dan sebagian kuning, padat kenyal
MIKROSKOPIK
Sediaan region femur sinistra tersusun atas kelompok-kelompok sel ukuran kecil
dengan inti bulat oval, cenderung monoton, hiperkromatik, kromatin kasar,
nucleoli sebagian prominen, mitosis dapat ditemukan, sitoplasma tipis sebagian
jernih, beberapa membentuk gambaran psudorosette, dipisahkan septa-septa
fibrous dalam stroma jaringan ikat fibrous sembab dengan bagian perdarahan
dan nekrosis, bersebukan limfosit histiosit dan makrofag hemosiderin
KESIMPULAN
Maliganant small round cell tumor kesan Sarcoma Ewing
I. TERAPI
Tanggal
No Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
1 Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV 19 Oktober Antibiotic, mengobati Alergi, penyakit ginjal, Bengkak, nyeri,
2018 s.d. 25 berbagai macam infeksi diabetes, penyakit hati, gizi kemerahan, reaksi
Oktober 2018 bakteri, menghentikan buruk, kelainan usus alergi, mual, muntah,
pertumbuhan bakteri sakit perut, sakit
kepala, berkeringat
2 Ranitidine 50 mg/12 jam IV Produksi asam berlebih di Wanita hamil dan Diare, muntah, sakit
dalam lambung, tukak menyusui, riwayat kepala, insomnia,
lambung, tukak abdomen, perdarahan, sulit menelan, vertigo, ruam,
sakit maag, nyeri ulu hati porfiria akut, reaksi alergi konstipasi, sakit perut,
sulit menelan, urin
keruh, halusinasi
3 Paracetamol 1 gr/8 jam IV Sakit kepala, nyeri, demam Gangguan ginjal, Mual, sakit perut,
gangguan hati, malnutrisi, gatal, urin gelap, feses
dehidrasi, alergi pucat, kuningang
pada kulit dan mata
4 Ca Gluconas 1 gr/24 jam IV Mencegah kalsium darah Pernah atau sedang sakit Mual, muntah,
yang rendah, osteoporosis, batu ginjal, kelainan kehilangan nafsu
rakitis, hypoparathyroidism, kelenjar parathyroid makan, sembelit,
masalah otot tenggorokan kering,
sering buang air kecil
5 Ketorolac 30 mg/8 jam IV Nyeri Infeksi mata, asma, Sakit perut, mual,
rheumatoid arthritis, muntah, diare,
hipertensi, penyakit konstipasi, kembung,
jantung, diabetes pusing, mengantuk,
berkeringat, telinga
berdenging
6 Asam Traneksamat 500 mg/8 jam IV Mengurangi atau Gangguan fungsi ginjal, Sakit kepala, nyeri
menghentikan perdarahan gangguan penglihatan, otot dan sendi, hidung
perdarahan saluran kemih, tersumbat, nyeri
penggumpalan darah perut, mual, muntah,
diare, lemas, anemia,
nyeri punggung
7 NaCl 0,9% 500 mL IV
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Pasien : Tn.A
Nomor RM : C669***
Ruang : Rajawali 2B
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS: Hambatan mobilitas Gangguan
Klien mengeluh tidak fisik muskuloskeletal
dapat membolak
balikkan badan dan
aktivitas dibantu
DO:
Skor ketergantungan
(skrinning fungsional
Indeks Barthel) = 4
(ketergantungan
total)
Penurunan rentang
gerak
Instabilitas postur
(post-amputasi femur
sinistra)
Penurunan
keterampilan motorik
kasar
2 DS: Gangguan pola tidur Kendala lingkungan
Klien mengeluh tidak dan imobilisasi
nyenyak saat tidur
dan sering terbangun
tanpa jelas
penyebabnya
 DO:
Kesulitan memulai
tidur
Tampak kantung
mata
Jam tidur 5-6 jam
3 DS: Risiko Infeksi
Klien mengatakan
tidak mengetahui
perawatan luka pada
kakinya
DO:
- Gangguan
integritas kulit
(post-amputasi)
- Leukosit 12,2 (low)
4 DS: - Risiko Jatuh
DO:
Skor risiko jatuh
klien yaitu 55 (risiko
jatuh tinggi)
Hambatan mobilitas
Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
Periode pemulihan
pasca operasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Nomor RM : C669***
Ruang : Rajawali 2B
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Temuan Teratasi
1 Hambatan mobilitas fisik 22 Oktober 2018
berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
2 Gangguan pola tidur 22 Oktober 2018
berhubungan dengan kendala
lingkungan dan imobilisasi
3 Risiko infeksi 22 Oktober 2018
4 Risiko jatuh 22 Oktober 2018

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Nomor RM : C669***
Ruang : Rajawali 2B
Tujuan dan Kriteria
Tgl No.Dx Rencana Tindakan
Hasil
22/10 1 Setelah dilakukan Perawatan Alih Baring
tindakan keperawatan 1. Lakukan alih baring terhadap
selama 4x24 jam maka pasien setiap 2 jam sekali
ada peningkatan adaptasi R/ Alih baring bertujuan untuk
terhadap disabilitas fisik mencegah timbulnya luka ulkus
dengan kriteria hasil : (tekanan) karena posisi tidur
- Skor ketergantungan yang sama
klien menjadi 2. Ajarkan latihan di tempat tidur
ketergantungan sedang dengan cara yang tepat
(skor 4 menjadi skor 9) R/ Latihan akan membantu
pasien merilekskan otot-otot
- Peningkatan rentang sehingga tidak mengalami
gerak klien kekakuan
- Memiliki rencana Bantuan Perawatan Diri
memenuhi ADL 1. Monitor kemampuan perawatan
diri secara mandiri
R/ Untuk melihat kemampuan
ADL yang dapat pasien lakukan
secara mandiri sehingga
kemampuan tersebut dapat
dimaksimalkan
2. Monitor kebutuhan pasien
R/ Mengetahui perawatan yang
dibutuhkan pasien
3. Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan
diri mandiri
R/ Memenuhi kebutuhan ADL
pasien yang tidak dapat
dilakukan secara mandiri
4. Dorong pasien untuk melakukan
aktivitas normal sehari-hari
sampai batas kemampuannya
R/ Agar pasien tidak mengalami
ketergantungan terhadap orang
lain
5. Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian pasien
dengan hanya membantu ketika
pasien tidak mampu
melakukannya
R/ Agar keluarga tidak
memanjakan aktivitas pasien
 yang masih dapat dilakukan
secara mandiri
6. Ciptakan rutinitas aktivitas
perawatan diri
R/ Tujuannya untuk
meningkatkan aktivitas
perawatan diri pasien yang
dilakukan berulang-ulang
22/10 2 Setelah dilakukan Manajemen Lingkungan:
tindakan keperawatan Kenyamanan
selama 4x24 jam maka 1. Sediakan lingkungan yang
kualitas tidur klien aman dan bersih
meningkat dengan R/ Lingkungan aman dan bersih
kriteria hasil: akan meningkatkan
- Jam tidur klien 8 jam kenyamanan klien
- Klien dapat memulai 2. Sesuaikan pencahayaan
tidur dengan rileks R/ Pencahayaan yang tidak
- Mudah terbangun pada langsung mengarah ke mata
saat yang tepat atau redup akan menciptakan
perasaan rileks
Pengaturan Posisi
1. Catat dan berikan posisi tidur
yang diinginkan klien
2. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi kenyamanan
R/ Posisi yang nyaman akan
membantu pasien untuk lebih
rileks
Terapi Relaksasi
Ajarkan klien melakukan relaksasi
otot progresif
Peningkatan Tidur
 Monitor pola tidur dan jam tidur
klien
R/ Mengetahui pola tidur dan jam
tidur klien untuk melakukan
evaluasi terhadap intervensi yang
diberikan
22/10 3 Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
tindakan keperawatan 1. Ajarkan pasien dan keluarga
selama 4x24 jam maka tanda dan gejala infeksi
risiko infeksi pada klien R/ Agar pasien dan keluarga
tidak terjadi dengan dapat mengenali kejadian
kriteria hasil: infeksi sehingga dapat
- Klien memahami menangani dengan tepat
konsep infeksi dan 2. Ajarkan pasien dan keluarga
perawatan luka bagaimana cara menghindari
- Angka leukosit dalam infeksi
rentang normal R/ Agar pasien dan keluarga
- Tidak ada tanda dan berperan dalam pengendalian
gejala infeksi infeksi
3. Lakukan perawatan luka
R/ Menjaga agar luka tetap
bersih, memonitor kondisi luka
Kolaborasi
Berikan terapi antibiotic yang
sesuai
22/10 4 Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
tindakan keperawatan 1. Identifikasi perilaku dan faktor
selama 4x24 jam maka yang mempengaruhi risiko
risiko jatuh pada klien jatuh
tidak terjadi dengan 2. Letakkan benda-benda dalam
kriteria hasil: jangkauan pasien
- Skor risiko jatuh 3. Gunakan pegangan tangan yang
menurun menjadi tepat pada tempat tidur
risiko jatuh sedang 4. Sediakan pasien yang memiliki
(skor: 40) katergantungan suatu alat untuk
meminta pertolongan (bel)
5. Ajarkan keluarga mengenai
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian jatuh
dan bagaimana keluarga bisa
menurunkan risiko ini
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.A

Nomor RM : C669***
Ruang : Rajawali 2B
No
Tgl Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif) Paraf
Dx
22/10 1 Melakukan alih baring terhadap pasien setiap 2 jam sekali
S : Klien mengeluh dapat memiringkan tubuhnya jika dibantu
O : Klien miring ke kanan. Keluarga terlihat membantu memiringkan klien ke sebelah kanan
Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
S : Klien mengatakan mengerti maksut perawat
O : Mengajarkan menggerak-gerakkan tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan agar tidak kaku.
Klien mengikuti arahan
Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
S : Klien mengatakan segala aktivitas dibantu oleh keluarga
O : Ibu klien terlihat membantu menyuapkan makanan pada klien. Klien dapat menelan dengan
baik
Memonitor kebutuhan pasien
S: -
O : Klien membutuhkan bantuan untuk mengganti posisi tubuh, beberapa perawatan diri dan makan,
perawatan luka post-operasi
Memberikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri
S : Klien mengatakan segala aktivitas saat sakit dibantu keluarga
O : Terlihat keluarga membantu setiap kebutuhan dan aktivitas klien saat sakit
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas
kemampuannya
S: Klien mengatakan segala aktivitas saat sakit dibantu keluarga
O : Memotivasi klien untuk berusaha melakukan beberapa aktivitas secara mandiri karena klien
terlihat dapat menggerakkan kedua tangannya. ADL klien dibantu keluarga
Mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian pasien dengan hanya membantu
ketika pasien tidak mampu melakukannya
S:-
O : Keluarga membantu semua kebutuhan pasien
Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
S : Klien mengatakan memahami rutinitas harian yang dapat dilakukan
O : Klien dapat menyebutkan ulang rutinitas harian untuk perawatan diri
2 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
S : Klien mengatakan sprei sudah diganti
O : Setiap pagi sprei dan alas tidur klien dibersihkan dan diganti. Bed pasien terpasang pengaman.
Menyesuaikan pencahayaan
S:-
O : Saat malam hari lampu ruangan dimatikan
Mencatat dan berikan posisi tidur yang diinginkan klien dan memposisikan pasien untuk
memfasilitasi kenyamanan
S : Klien mengatakan posisi tidurnya sudah nyaman dengan terlentang
O : Klien terlihat lebih rileks
Mengajarkan klien melakukan relaksasi otot progresif
S : Klien mengatakan paham apa yang dijelaskan
O : Klien terlihat mengikuti gerakan relaksasi otot progresif
Memonitor pola tidur dan jam tidur klien
S : Klien mengeluh sering terbangun saat tidur, susah memulai tidur (klien tiba-tiba ketiduran)
O : Terdapat kantung mata, jam tidur klien 6 jam dengan kondisi sering terbangun
3 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi dan cara menghindari infeksi
S: Klien dan keluarga mengatakan paham tanda dan gejala infeksi setelah dijelaskan
O: Klien dan keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala infeksi dan penanganannya
 Memberikan terapi antibiotic yang sesuai (Ceftriaxon 1 gr)
S: -
O : Injeksi IV, klien terlihat meringis nyeri saat obat dimasukkan
4 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
S:-
O : Faktor yang dapat mempengaruhi risiko jatuh klien: klien terpasang infus (CVC), kaki kiri klien
post-amputasi, klien mengalami hambatan mobilitas
Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
S : Klien mengatakan jika ingin mengambil benda di sekitarnya akan minta bantuan keluarga
O : Terlihat benda-benda ada di samping bed klien, dan terdapat kipas angin di bed klien
Menggunakan pegangan tangan yang tepat pada tempat tidur
S : Klien berpegangan tempat tidur saat dilakukan pergerakan/transfer
O : Pegangan tempat tidur selalu terpasang
Menyediakan pasien yang memiliki katergantungan suatu alat untuk meminta pertolongan
(bel)
S :-
O : Terdapat bel untuk memanggil perawat di dekat bed pasien
Mengajarkan keluarga mengenai faktor risiko yang berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini
 S : Keluarga mengatakan paham hal-hal yang dapat mengurangi risiko jatuh saat di rumah
O : Keluarga dapat menyebutkan kembali beberapa hal yang dapat mengurangi risiko jatuh
23/10 1 Melakukan alih baring terhadap pasien setiap 2 jam sekali
S : Klien mengatakan dapat memiringkan tubuhnya jika dibantu
O : Klien miring ke kanan. Keluarga terlihat membantu memiringkan klien ke sebelah kanan.
Bagian sebelah kiri pasien terpasang drainage
Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
S : Klien mengatakan dapat menggerakkan tangan dan kaki kanannya
O : Klien terlihat menggerak-gerakkan tangan dan mengangkat kaki kanan
Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
S : Klien mengatakan beberapa aktivitas masih dibantu oleh keluarga
O : Klien dapat memakan roti dengan mandiri tanpa disuap
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas
kemampuannya
S: Klien mengatakan beberapa aktivitas masih dibantu keluarga
O : Keluarga terlihat membantu kebutuhan pasien
Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
S : Klien mengatakan memahami rutinitas harian yang dapat dilakukan
O : Klien dapat menyebutkan ulang rutinitas harian untuk perawatan diri
2 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
S : Klien mengatakan sprei sudah diganti
O : Setiap pagi sprei dan alas tidur klien dibersihkan dan diganti. Bed pasien terpasang pengaman.

Mengajarkan klien melakukan relaksasi otot progresif

S : Klien mengatakan paham apa yang dijelaskan dan melakukannya
O : Klien terlihat mengikuti gerakan relaksasi otot progresif
Memonitor pola tidur dan jam tidur klien
S : Klien mengeluh masih sering terbangun saat tidur, susah memulai tidur
O : Terdapat kantung mata, jam tidur klien 6 jam dengan kondisi sering terbangun
3 Melakukan perawatan luka
S : Klien mengatakan belum dilakukan perawatan luka sejak pindah dari ICU
O : Luka amputasi tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi, masih keluar darah, tidak ada pus,
tidak bau, drainage 50 cc
Memberikan terapi antibiotic yang sesuai (Ceftriaxon 1 gr)
S: -
O : Injeksi IV, klien terlihat meringis nyeri saat obat dimasukkan
4 Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
S : Klien mengatakan jika ingin mengambil benda di sekitarnya akan minta bantuan keluarga
 O : Terlihat benda-benda ada di samping bed klien, dan terdapat kipas angin di bed klien
Menggunakan pegangan tangan yang tepat pada tempat tidur
S : Klien berpegangan tempat tidur saat dilakukan pergerakan/transfer
O : Pegangan tempat tidur selalu terpasang
Mengajarkan keluarga mengenai faktor risiko yang berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini
S : Keluarga mengatakan paham hal-hal yang dapat mengurangi risiko jatuh saat di rumah
O : Keluarga dapat menyebutkan kembali beberapa hal yang dapat mengurangi risiko jatuh
Melakukan alih baring terhadap pasien setiap 2 jam sekali
24/10 1 S : Klien mengatakan dapat memiringkan tubuhnya jika dibantu
O : Klien miring ke kanan. Keluarga terlihat membantu memiringkan klien ke sebelah kanan.
Bagian sebelah kiri pasien terpasang drainage
Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
S : Klien mengatakan sudah menggerakkan tangan dan kaki kanannya
O : Klien terlihat menggerak-gerakkan tangan dan mengangkat kaki kanan
Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
S : Klien mengatakan beberapa aktivitas masih dibantu oleh keluarga
O : Tangan kanan klien dapat digerakkan, klien dapat melakukan beberapa aktivitas kecil secara
mandiri seperti menyalakan kipas angina disebelahnya
 Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
S : Klien mengatakan melakukan rutinitas harian yang dapat dilakukan tetapi beberapa dibantu
keluarga
O : Klien dapat menyebutkan ulang rutinitas harian untuk perawatan diri. Klien terlihat melakukan
beberapa aktivitas
2 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
S : Klien mengatakan sprei sudah diganti
O : Setiap pagi sprei dan alas tidur klien dibersihkan dan diganti. Bed pasien terpasang pengaman.
Mengajarkan klien melakukan relaksasi otot progresif
S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang diajarkan
O : Klien terlihat mengikuti gerakan relaksasi otot progresif
Memonitor pola tidur dan jam tidur klien
S : Klien mengeluh masih sering terbangun saat tidur, susah memulai tidur
O : Terdapat kantung mata, jam tidur klien 6 jam dengan kondisi sering terbangun
3 Memberikan terapi antibiotic yang sesuai (Ceftriaxon 1 gr)
S: -
O : Injeksi via intravena
4 Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
S:-
 O : Terlihat benda-benda ada di samping bed klien, dan terdapat kipas angin di bed klien
Menggunakan pegangan tangan yang tepat pada tempat tidur
S : Klien berpegangan tempat tidur saat dilakukan pergerakan/transfer
O : Pegangan tempat tidur selalu terpasang
25/10 1 Melakukan alih baring terhadap pasien setiap 2 jam sekali
S : Klien mengatakan dapat memiringkan tubuhnya jika dibantu
O : Klien miring ke kanan. Keluarga terlihat membantu memiringkan klien ke sebelah kanan.
Mengajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat
S : Klien mengatakan sudah menggerakkan tangan dan kaki kanannya
O : Klien terlihat menggerak-gerakkan tangan dan mengangkat kaki kanan
Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
S : Klien mengatakan beberapa aktivitas masih dibantu oleh keluarga
O : Beberapa kegiatan ADL masih dibantu keluarga dan perawat
Memonitor rutinitas aktivitas perawatan diri
S : Klien mengatakan melakukan rutinitas harian yang dapat dilakukan tetapi beberapa dibantu
keluarga
O : Klien dapat menyebutkan ulang rutinitas harian untuk perawatan diri. Klien terlihat melakukan
beberapa aktivitas
2 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
 S : Klien mengatakan sprei sudah diganti
O : Setiap pagi sprei dan alas tidur klien dibersihkan dan diganti. Bed pasien terpasang pengaman.
Memonitor klien melakukan relaksasi otot progresif
S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang diajarkan
O : Klien terlihat dapat mengulang dan mengikuti gerakan relaksasi otot progresif
Memonitor pola tidur dan jam tidur klien
S : Klien mengeluh masih sering terbangun saat tidur
O : Jam tidur klien 6 jam dengan kondisi sering terbangun
3 Memberikan terapi antibiotic yang sesuai (Ceftriaxon 1 gr)
S: -
O : Injeksi via intravena
4 Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
S:-
O : Terlihat benda-benda ada di samping bed klien
Menggunakan pegangan tangan yang tepat pada tempat tidur
S : Klien berpegangan tempat tidur saat dilakukan pergerakan/transfer
O : Pegangan tempat tidur selalu terpasang dan tanda risiko jatuh tinggi terpasang
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Nomor RM : C669***
Ruang : Rajawali 2B

No
Tgl Jam Evaluasi Sumatif/SOAP Paraf
Dx
22/10 1 S : Klien mengatakan tidak terlalu dapat melakukan pergerakan dan beberapa aktivitas dibantu
keluarga
O : Skor fungsional indeks barthel 4 (ketergantungan total), tampak keluarga membantu ADL klien,
klien dapat menggerakkan tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan. Klien dapat menyebutkan
rutinitas harian untuk ADL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu ADL klien
- Bantu pergerakan klien
- Monitor dan motivasi tingkat kemandirian klien terhadap pemenuhan ADL
2 S : Klien mengeluh tidak dapat tidur dan sering terbangun saat tidur
 O : Tampak kantung mata, jam tidur klien 6 jam, klien dalam posisi rileks, klien memahami
mengenai relaksasi otot progresif dengan mengikuti arahan perawat. Lingkungan bersih dan lampu
ruangan dimatikan saat malam hari
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
- Monitor pola tidur dan jam tidur klien
- Monitor pelaksanaan relaksasi otot progresif oleh klien
3 S : Klien mengatakan memahami penjelasan mengenai tanda dan gejala infeksi serta penanganan
bila terjadi infeksi
O : Tidak ada tanda dan gejala infeksi, klien dan keluarga dapat menyebutkan kembali mengenai
tanda dan gejala infeksi, masih keluar perdarahan pada drainage sebanyak 50cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka 3 hari sekali
- Monitor tanda dan gejala infeksi
4 S:-
 O : Skor risiko jatuh 55 (risiko jatuh tinggi), keluarga dapat menyebutkan cara pencegahan risiko
jatuh, pegangan pada bed pasien selalu terpasang dengan adanya penanda risiko jatuh pada pasien,
benda-benda yang dibutuhkan pasien berada pada jangkauan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor skor risiko jatuh tiap 4 jam
- Monitor pelaksanaan pencegahan risiko jatuh
23/10 1 S : Klien mengatakan dapat melakukan pergerakan pada kedua tangan dan kaki kanan dan beberapa
aktivitas masih dibantu keluarga
O : Skor fungsional indeks barthel 4 (ketergantungan total), tampak keluarga membantu ADL klien,
klien dapat menggerakkan tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan. Klien dapat menyebutkan
rutinitas harian untuk ADL dan melakukannya dengan bantuan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu ADL klien
- Bantu pergerakan klien
- Monitor dan motivasi tingkat kemandirian klien terhadap pemenuhan ADL
2 S : Klien mengeluh tidak dapat tidur dan sering terbangun saat tidur
 O : Tampak kantung mata, jam tidur klien 6 jam, klien dalam posisi rileks, klien melakukan
mengenai relaksasi otot progresif dengan mengikuti arahan perawat. Lingkungan bersih dan lampu
ruangan dimatikan saat malam hari
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
- Monitor pola tidur dan jam tidur klien
- Monitor pelaksanaan relaksasi otot progresif oleh klien
3 S : Klien mengatakan dapat menjelaskan kembali mengenai tanda dan gejala infeksi serta
penanganan bila terjadi infeksi. Klien mengatakan sejak dari ICU belum dilakukan perawatan luka
O : Tidak ada tanda dan gejala infeksi, drainage 50 cc, masih keluar darah dari area jahitan amputasi,
telah dilakukan injekasi IV Ceftriaxon 1 gr/12 jam
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Pemberian antibiotic yang sesuai
4 S:-
 O : Skor risiko jatuh 55 (risiko jatuh tinggi), keluarga dapat menyebutkan cara pencegahan risiko
jatuh, pegangan pada bed pasien selalu terpasang dengan adanya penanda risiko jatuh pada pasien,
benda-benda yang dibutuhkan pasien berada pada jangkauan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor skor risiko jatuh tiap 4 jam
- Monitor pelaksanaan pencegahan risiko jatuh
24/10 1 S : Klien mengatakan dapat melakukan pergerakan dan beberapa aktivitas dibantu keluarga
O : Skor fungsional indeks barthel 3 (ketergantungan total), tampak keluarga membantu ADL klien,
klien dapat menggerakkan tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan. Klien dapat menyebutkan
rutinitas harian untuk ADL dan melakukannya dengan bantuan keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu ADL klien
- Bantu pergerakan klien
- Monitor dan motivasi tingkat kemandirian klien terhadap pemenuhan ADL
2 S : Klien mengeluh tidak dapat tidur dan sering terbangun saat tidur. Klien mengatakan sudah
melakukan relaksasi otot progresif saat akan tidur
 O : Tampak kantung mata, jam tidur klien 6 jam, klien dalam posisi rileks. Lingkungan bersih dan
lampu ruangan dimatikan saat malam hari
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
- Monitor pola tidur dan jam tidur klien
- Monitor pelaksanaan relaksasi otot progresif oleh klien
3 S : Klien mengatakan dapat menjelaskan kembali mengenai tanda dan gejala infeksi serta
penanganan bila terjadi infeksi. Klien mengatakan sudah dilakukan perawatan luka pada hari
sebelumnya
O : Tidak ada tanda dan gejala infeksi, drainage 50 cc, masih keluar darah dari area jahitan amputasi,
telah dilakukan injekasi IV Ceftriaxon 1 gr/12 jam
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Pemberian antibiotic yang sesuai
4 S:-
 O : Skor risiko jatuh 55 (risiko jatuh tinggi), keluarga dapat menyebutkan cara pencegahan risiko
jatuh, pegangan pada bed pasien selalu terpasang dengan adanya penanda risiko jatuh pada pasien,
benda-benda yang dibutuhkan pasien berada pada jangkauan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor skor risiko jatuh tiap 4 jam
- Monitor pelaksanaan pencegahan risiko jatuh
25/10 1 S : Klien mengatakan dapat melakukan pergerakan dengan mengangkat badan menggunakan kaki
kanan dan beberapa aktivitas dibantu keluarga
O : Skor fungsional indeks barthel 4 (ketergantungan total), tampak keluarga membantu ADL klien,
klien dapat menggerakkan tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan. Klien dapat menyebutkan
rutinitas harian untuk ADL dan beberapa melakukan sendiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Discharge Planning
- Bantu ADL klien
- Bantu pergerakan klien
- Monitor dan motivasi tingkat kemandirian klien terhadap pemenuhan ADL
2 S : Klien mengeluh tidur tidak nyenyak. Klien mengatakan melakukan relaksasi otot progresif
 O : Jam tidur klien 6 jam, klien dalam posisi rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Discharge Planning
- Monitor pola tidur dan jam tidur klien
- Lanjutkan pelaksanaan relaksasi otot progresif oleh klien
3 S:-
O : Skor risiko jatuh 55 (risiko jatuh tinggi), keluarga dapat menyebutkan cara pencegahan risiko
jatuh di rumah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Discharge Planning
- Ajarkan pelaksanaan pencegahan risiko jatuh di rumah
 PEMBAHASAN

Tn.A mengalami Sarcoma Edwing Sinistra sejak 3 tahun yang lalu bermula
muncul benjolan kecil pada kaki kiri. Sebelum masuk rumah sakit, klien dibawa ke
rumah sakit pemerintah dan dilakukan biopsi. Hasil biopsy menunjukkan bahwa
klien mengalami kanker tulang pada kaki kiri. Setelah menjalani biopsy, benjolan
pada kaki kiri klien semakin membesar dan nyeri. Klien mengalami bedrest total
dan menjalankan kemoterapi di RSUP Dr Kariadi sebanyak 6 kali tetapi tidak
mengalami perbaikan. Klien dirujuk ke RSUP Dr Kariadi pada tanggal 1 Oktober
2018. Kemudian klien dirawat di bangsal bedah pria Rajawali 2B sampai
menjalankan operasi pada tanggal 16 Oktober 2018. Selesai operasi amputasi kaki
kiri (Disarticulasi Coxao Sinistra) klien dirawat di ruang ICU. Kemudian, klien
kembali ke bangsal Rajawali 2B pada tanggal 19 Oktober 2018. Riwayat perawatan
klien, klien pernah menjalankan kemoterapi sebanyak 6 kali di RSUP Dr Kariadi.
Riwayat kesehatan keluarga, keluarga klien ada yang menderita Diabetes Mellitus
dan ibu klien pernah menjalani operasi pengambilan ganglion di pergelangan
tangan.

Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien tidak merasa rendah diri dengan
penyakitnya yang timbul dan keadaannya saat ini. Klien hanya berpikir agar segera
sembuh dan tidak merasakan nyeri. Kondisi fisik klien mengalami kelemahan dan
klien menjadi mengalami ketergantungan karena tidak dapat melakukan
aktivitasnya secara mandiri. Skor ketergantungan klien diukur menggunakan indeks
barthel yaitu 4 (Ketergantungan Total). Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa
klien mengalami distensi abdomen, penyebab dari distensi abdomen ini bisa jadi
karena pendarahan maupun BAB yang kurang lancar. Klien mendapatkan advice
dari dokter untuk memakan makanan yang lunak dan sedikit demi sedikit tetapi
sering. Pemeriksaan fisik pada bagian ekstremitas, ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah bagian kanan klien memiliki kekuatan otot 5 5 5 5 | 5 5 5 5 tetapi ekstremitas
bawah terutama bagian kiri tidak dapat dikaji karena post-amputasi. Skor risiko
jatuh klien yaitu risiko jatuh tinggi dengan skor 55.
 Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa kadar albumin,
haemoglobin, eritrosit, hematokrit, leukosit dalam rentang rendah. Saat perawatan
post-operasi klien tidak mendapatkan PRC atau tranfusi darah. Namun, sebelum
melakukan operasi klien mendapatkan tranfusi darah sebanyak 4 PRC dengan
alasan kadar haemoglobin klien rendah.

Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, ditemukan empat masalah

keperawatan yang muncul pada klien yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan musculoskeletal, gangguan pola tidur berhubungan dengan
kendala lingkungan dan imobilisasi, risiko infeksi, dan risiko jatuh. Masalah
keperawatan utama dalam asuhan keperawatan ini adalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan musculoskeletal. Hal ini diangkat dengan adanya
data-data seperti kondisi klien post-amputasi kaki kiri, skor ketergantungan klien
yaitu 4 (ketergantungan total), klien mengalami kesusahan membalikkan posisi,
penurunan rentang gerak klien, dan penurunan keterampilan motorik kasar klien.
Masalah keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Klien mengeluh tidak bisa
tidur, saat tertidur klien sering terbangun tanpa alasan, sulit untuk memulai tidur,
dan jam tidur klien berkurang (5-6 jam). Masalah keperawatan yang ketiga yaitu
risiko infeksi. Masalah keperawatan ini masih menjadi risiko karena tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi tetapi memungkinkan terjadinya infeksi dengan
adanya tanda bahwa klien mengalami demam dan hasil pemeriksaan menunjukkan
angka leukosit klien rendah sehingga masalah ini perlu diangkat untuk mencegah
terjadinya infeksi. Masalah yang terakhir yaitu risiko jatuh. Masalah keperawatan
ini perlu diangkat karena klien dengan gangguan mobilitas fisik memiliki tingkat
risiko jatuh lebih tinggi dibandingkan dengan klien lain pada umumnya. Hal ini
dibuktikan dengan skor pengkajian risiko jatuh Tn.A menunjukkan risiko jatuh
tinggi (skor=55) sehingga masalah keperawatan ini perlu diangkat untuk mencegah
kejadian jatuh pada klien.

Intervensi untuk menangani hambatan mobilitas fisik salah satunya

membantu pasien dalam pemenuhan ADL. ADL klien memang perlu dibantu
karena advice dari dokter agar pasien tidak melakukan aktivitas terlebih dahulu,
Namun, dalam asuhan keperawatan ini, klien dicoba untuk melakukan pergerakan
dengan mobilisasi bertahap. Asuhan keperawatan ini juga menjelaskan kepada
keluarga untuk membantu pasien tetapi diusahakan tidak semua kebutuhan. Apabila
pasien dapat melakukannya secara mandiri, maka keluarga memberikan dukungan
agar pasien melakukannya dengan mandiri. Intervensi maslaah keperawatan utama
berfokus pada pemenuhan kebutuhan ADL klien. Intervensi yang dilakukan yaitu
bantuan perawatan diri yang terdiri dari monitor kebutuhan klien, kaji kemampuan
ADL klien, dan dorong klien untuk melakukan kegiatan yang dapat dilakukan
secara mandiri. Pemenuhan kebutuhan klien perlu dipantau karena kondisi klien
yang tidak dapat melakukan beberapa aktivitas (skor ketergantungan klien 4=
ketergantungan total). Pemantauan kebutuhan klien dapat membantu dalam
pemenuhan kebutuhan ADL klien oleh perawat maupun keluarga. Selain itu,
aktivitas yang dapat dilakukan klien secara mandiri dapat ditingkatkan sehingga
klien tidak mengalami ketergantungan total secara berkelanjutan. Intervensi lain
yang berhubungan dengan masalah keperawatan utama yaitu pemberian oksigen.
Hal ini diberikan karena klien merasa sesak napas apabila melakukan aktivitas
secara berlebihan karena tidak seimbangnya oksigen yang disuplai ke seluruh tubuh
dengan oksigen yang digunakan untuk beraktivitas.

Diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur. Hal ini diangkat menjadi
masalah keperawatan karena keluhan klien perihal kenyamanan di rumah sakit.
Intervensi yang dilakukan dengan memanajemen lingkungan seperti memberikan
ketenangan saat waktunya tidur, mematikan lampu menjadi redup, dan menjaga
agar lingkungan tetap bersih sehingga klien merasa rileks saat akan tidur.

Masalah keperawatan yang ketiga dan keempat yaitu diagnosa risiko. Risiko
infeksi dan risiko jatuh diangkat dalam asuhan keperawatan ini. Hal ini karena
kondisi pasien dengan post-operasi akan menghadapi munculnya infeksi. Hal ini
dapat dicegah dengan pengendalian infeksi. Salah satu caranya yaitu melakukan
perawatan luka. Perawatan luka dilakukan sebanyak 1 kali dalam 3 hari, hal ini
dilakukan agar jaringan luka segera membaik. Saat proses perawatan luka sekaligus
memantau tanda dan gejala infeksi serta drainage yang keluar dari tubuh pasien.
Diagnosa risiko jatuh diangkat karena berdasarkan hasil pengkajian, pasien
dinyatakan memiliki risiko jatuh tinggi. Intervensi yang dapat dilakukan adalah
pengendalian risiko jatuh seperti memasang pagar tempat tidur, membantu pasien
melakukan aktivitas, mendekatkan barang-barang pada pasien yang dianggap
penting sehingga dapat diraih oleh pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Berman et al. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis, Ed. 5. Jakarta: EGC.
Herdman TH, Kamitsuru S. 2017. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions and Classification 2018-2020. New York: Thieme Medical
Publishers.