SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) F.

503-15
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman Modal
di
Salak
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi/Jasa Konsultan*)
1. Permohonan Izin Baru :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian Izin*) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1. Nama :
2. Alamat tempat tinggal :
3. Desa/Kelurahan :
4. Kecamatan :
5. Kabupaten/Kota :
6. Tempat/tanggal lahir : - -

7. Nomor Telp/Fax. : F A X :

8. Nomor KTP/Paspor :
9. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Kelurahan/Desa :
4. Kecamatan :
5. Kabupaten : PAKPAK BHARAT

6. Nomor Telp/Fax : F A X :

7. Kode Pos :
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)

9. NPWP : - - - - -

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain-Lain*)

1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta : - -

b. Nomor & Tanggal Pengesahan : - -

2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta : - -
 b. Nomor & Tanggal Pengesahan : - -

IV. Bidang Pekerjaan/Lingkup Perencanaan/Lingkup Pengawasan

Bidang Pekerjaan Lingkup Perencanaan Lingkup Pengawasan Grade

Sipil Jasa Survey Jasa Inspeksi/Supervisi

Arsitektur Jasa Testing Laboratorium Jasa Testing Laboratorium

Mekanikal Jasa Perencanaan Umum & Strudi Mikro Lainnya Jasa Manajemen Konstruksi

Elektrikal Studi Kelayakan Jasa Manajemen Proyek

Tata Lingkungan Jasa Perencanaan Teknik, Operasi & Pemeliharaan

Jasa Bantuan & Teknis

Jasa Penelitian

Jasa Manajemen Konstruksi

Jasa Manajemen Proyek

V. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi
dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Salak, ………………………………………….
……………………………............................

Materai
6000

……………………………………………………

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x | Berkas Persyaratan Di Halaman belakang
 BERKAS PERSYARATAN

BARU

1. Foto copy akta notaris pendirian perusahaan : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain2*) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)
2. Foto copy Akte Tanah/Bangunan Kantor dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab perusahaan. Ada/Tidak Ada *)

4. Kekayaan Bersih Badan usha dan Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

5. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

6. Foto copy Izin Gangguan (HO) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

7. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

8. Foto copy Ijasah Tenaga Ahli Bidang Jasa Konstruksi dan Tenaga Administrasi dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)
9. Foto copy Surat Dukungan dari Bank (Referensi Bank). Ada/Tidak Ada *)
10. Bukti Kepemilikan Peralatan/Dukungan Penyedia Peralatan dari Perusahaan Penyewaan Alat Ada/Tidak Ada *)
Kerja Konstruksi.
11. Bukti Pengalaman Kerja Perusahaan atau Kompetensi Manajerial berkaitan dengan sistem jaminan Ada/Tidak Ada *)
mutu pekerjaan konstruksi.
12. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar. Ada/Tidak Ada*)

PERPANJANGAN/DAFTAR
ULANG/PENGGANTIAN*)

1. IUJK Asli . Ada/Tidak Ada *)

2. Akte Perubahan (jika ada). Ada/Tidak Ada *)
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab perusahaan. Ada/Tidak Ada *)
4. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) bila perlu. Ada/Tidak Ada *)
5. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar. Ada/Tidak Ada *)
6. Fotocopy IUJK Asli dan/atau Surat Keterangan Hilang (jika hilang).

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

 FORMAT LAPORAN NERACA BADAN USAHA F.503-15.1
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER ……………….

AKTIVA PASIVA
I
I. AKTIVA LANCAR HUTANG JANGKA PENDEK
V.
Kas Rp. Hutang Dagang Rp.
Bank Rp. Hutang Pajak Rp.
Piutang Rp. Hutang Lainnya Rp.
Persediaan Barang Rp. Jumlah (IV) Rp.
Pekerjaan dalam Proses Rp.
Jumlah (I) Rp. V. HUTANG JANGKA PANJANG Rp.

II. AKTIVA TETAP

V KEKAYAAN BERSIH (I+II+III)-
Peralatan dan Mesin Rp. Rp.
I. (IV+V)
Inventaris Rp.
Bangunan Rp.
Jumlah (II) Rp.
III. AKTIVA LAINNYA Rp.

JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.

Pakpak Bharat,…………………………….

…………………………………………………

Materai ….
6000

…………………………………………………
….

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

 DATA PERALATAN F.503-15.2
Tahun Kepemilikan
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Kondisi Lokasi Peralatan
Pembuatan Milik Sendiri Sewa

Pakpak Bharat,…………………………….

…………………………………………………….

Materai
6000
 …………………………………………………….

PERALATAN

Tahun Kepemilikan
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Kondisi Lokasi Peralatan
Pembuatan Milik Sendiri Sewa
1 Grader 1 1996 - - Sewa Baik Sidikalang
2 Exavator 1 1997 PC200 - Sewa Baik Sidikalang
3 Molen 2 2000 1 M3 - Sewa Baik Sidikalang
4 Beko Sorong 2 1998 Max Milik Sendiri - Baik Sidikalang
5 Dozer (Tractor) 1 1998 D6G - Sewa Baik Sidikalang
6 Dump Truck 2 1994-2004 3-4 M3 Milik Sendiri - Baik Sidikalang
7 Genset 1 2004 3 KVA Milik Sendiri - Baik Sidikalang

Salak, 30 Mei 2010

…………………………………………………….

Materai6000

____________________________
Contoh : Laporan Neraca Badan Usaha

NERACA BADAN USAHA

PER 31 DESEMBER 2009

AKTIVA PASIVA
IV. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp. 3.000,- Hutang Dagang Rp. 0,-
Bank Rp. 5.000,- Hutang Pajak Rp. 0,-
Piutang Rp. 0,- Hutang Lainnya Rp. 0,-
Persediaan Barang Rp. 5.000,- Jumlah (IV) Rp. 0,-
Pekerjaan dalam Proses Rp. 0,-
Jumlah (I) Rp. 13.000,- V. HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 0,-

V. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Rp. 50.000,- VI. KEKAYAAN BERSIH Rp. 133.000,-
(I+II+III)-(IV+V)
Inventaris Rp. 30.000,-
Bangunan Rp. 40.000,-
Jumlah (II) Rp. 120.000,-

VI. AKTIVA LAINNYA Rp. 0,-

JUMLAH Rp. 133.000,- JUMLAH Rp. 133.000,-

Salak, 31 Desember 2009

CV.
……………………………………..

Materai6000