KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta,
………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Unit PTSP
Perihal : Permohonan Dokumen atas Izin Usaha Kota/Kabupaten Administrasi
Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional Jakarta ...........
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : …………………………………………….………………………
Alamat : …………………………………………….………………………
No. Telp / HP : …………………………………………….………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Jabatan : ………………………………………………….…………………
Bidang Usaha : ………………………………………………….…………………
Jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) Nasional, dengan klasifikasi pekerjaan sebagai berikut:
No Klasifikasi/Sub Nama Paket Tahun Nilai Paket
. Klasifikasi Usaha Yang Pekerjaan yang Pelaksanaan Pekerjaan
diinginkan pernah dilaksanakan
(Berdasarkan lampiran Peraturan Menteri 10 tahun lalu
Nomor : 08/PRT/M/2011)
1
dst

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

I. DATA ADMINISTRASI
A. UMUM
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
2. Alamat Kantor Perusahaan : …………………………………………………………
Jalan, Nomor : …………………………………………………………
RT/RW : …………………………………………………………
Kelurahan/Kecamatan : …………………………………………………………
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………
Kode Pos : …………………………………………………………
No. Telpon/Fax : …………………………………………………………
Email/Website : …………………………………………………………
:
3. Status Perusahaan  Pusat  Cabang
4. Menjadi Anggota Asosiasi
 Nama Asosiasi Perusahaan : …………………………………………………………
 Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA) : …………………………………………………………
 Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : …………………………………………………………

B. DATA LEGALITAS
5. Akte pendirian Badan Usaha
a. Notaris : …………………………………………………………
b. Nomor Akte : …………………………………………………………
c. Tanggal Pendirian : …………………………………………………………

6. Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris : …………………………………………………………
b. Nomor Akte : …………………………………………………………
c. Tanggal Pendirian : …………………………………………………………

7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

8. Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

9. Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

10. KTP Penanggung Jawab Perusahaan

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

11. Ijin Domisili Perusahaan

 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………
12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP Perusahaan
 Nomor : …………………………………………………………
 Tanggal : …………………………………………………………

13. Dan lain-lain

Pemohon,
PT/CV/Fa/PD/Kop.............................

(nama jelas/tanda tangan/stempel)

Penanggung Jawab Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

II. NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

Per Tanggal………………Bulan………………..20….

AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK
Kas : Rp……………….. Utang Dagang : Rp………………..
Bank : Rp……………….. Utang Pajak : Rp………………..
Piutang *) : Rp……………….. Utang Lainnya : Rp………………..
Persediaan Barang : Rp……………….. Jumlah (d)
Pekerjaan dalam proses : Rp………………..
Jumlah (a) : Rp……………….. V. UTANG JANGKA PANJANG (e) : Rp………………..

II. AKTIVA TETAP VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) : Rp………………..

Peralatan dan Mesin : Rp………………..
Inventaris : Rp………………..
Gedung-gedung : Rp………………..
Jumlah (b) : Rp………………..

III AKTIVA LAINNYA (c) : Rp………………..

.
Jumlah (a+b+c) : Rp……………….. Jumlah (a+b+c) : Rp………………..

*) Piutang jangka pendek : Rp……………….. Jakarta,

(s.d enam bulan) ……………………………….
PT/CV/Fa/PD/Kop.............................

Materai Rp6.000,-

(nama jelas/tanda tangan/stempel)

Penanggung Jawab Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

No. Nama / No. KTP Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Pendidikan / Nomor Ijazah Jabatan Dalam Perusahaan

Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan Jakarta,……………………………….

PT/CV/Fa/PD/Kop.............................

(nama jelas/tanda tangan/stempel)

Penanggung Jawab Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

IV. SURAT PERNYATAAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI

PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli : …………………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………
Keterampilan/Keahlian : …………………………………………………………………………………

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………………………

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,……………………….
Penanggung Jawab Perusahaan, Pembuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

(nama jelas/tanda tangan/stempel) (nama jelas/tanda tangan/stempel)

Catatan : Lampirkan foto copy KTP, SKT/SKA, Ijazah, dan CV

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………………….

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Telepon Kantor : ………………………………………………………………………….

 Jabatan Dalam : ………………………………………………………………………….
Perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalah benar
2. Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3. Tidak dalam kondisi pailit
4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hokum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.
Demikian Penyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta,……………………………….

PT/CV/Fa/PD/Kop.............................

Materai Rp.6000,-

(nama jelas/tanda tangan/stempel)

Penanggung Jawab Perusahaan

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/Non Perizinan di Dinas PM & PTSP/Unit Pelaksana PTSP
Kota/Kabupaten/Unit Pelaksana PTSP Kecamatan/Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

 Ttd dan/atau cap
diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TERSEBUT DIPERGUNAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………..
b. NIK : …………………………………………………..
c. No. HP : …………………………………………………..
d. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………….
e. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
f. Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak Keberatan tanah dan/atau bangunan tersebut dipergunakan oleh :

a. Nama usaha/perusahaan : ……………………………………………

b. Alamat : ……………………………………………
 ……………………………………………
c. Bidang Usaha : …………………………………………….
d. Jenis Usaha / Klasifikasi : …………………………………………….
e. No. Telp Kantor : …………………………………………….
.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

---------------------------------

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………….
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi ………….………………………………
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : ………………………………………………………………………

Atas Nama : ………………………………………………………………………
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….…………
Kecamatan ………………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………………

Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

(……………………………………….)
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN

TETANGGA RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan lokasi