Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Praktik (SIP) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar
Di
Blitar

Dengan Hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tempat , tanggal lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke : 1 / 2 / 3 kali* ) dengan alamat di :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi surat tanda registrasi dokter yang diterbitkan dengan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik ;
d. Fotokopi Ijazah Dokter
e. Surat Tanda Registrasi Legalisir beserta copyannya
f. Fotokopi KTP dan Surat Keterangan Domisili apabila KTP bukan Blitar Raya
g. Pas foto berwarna background biru terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4
sebanyak 3 (dua) lembar ;
h. Surat keterangan sehat
i. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah );

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blitar,……………………….
Pemohon,

………………………...

*) Lingkari sesuai permohonan

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Blitar
di
BLITAR

Dengan ini , saya

Nama : ……………………………………………………………..…………
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..………………
Lulusan FK : Dokter Umum FK………………………………… Thn…………
Dokter Spesialis , FK…………………………….... Thn …...……
Dokter Umum / Dokter Spesialis
Jenis Praktik : ………………………………………………………………………..
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………….
NPA. IDI : ………………………………………………………………………..
Alamat rumah : ………………………………………………………………………..

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP, pada sarana pelayanan kesehatan
berikut :
1. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………
2. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………
3. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………

Saya menyatakan sebenar-benarnya , bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan 2 (dua) orang Dokter / sejawat sebagai saksi .
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan batuannya, saya ucapkan terimakasih.

Saksi pertama Blitar,……………………20

Nama :……………………… Pemohon,
NPA.IDI : ………………………
Alamat : ………………………
_______________
Tanda tangan :

Saksi Kedua :
Nama :………………………
NPA.IDI : ………………………
Alamat : ………………………

Tanda tangan :

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..…………
NIP / NRP / NRPTT : ………………………………………………………..………………
Tempat , tgl lahir : ……………………………………………………………………..
Status Kepegawaian : ……………………………………………………………………….
Alamat rumah : ………………………………………………………………………..
No. Telp / HP : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memiliki tempat Praktik di :

No Nama tempat praktik Alamat Hari / Jam

1.

2.

3.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia di tuntut di muka
Pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar.

Blitar, ………………….20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000
_____________________