KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERISTAS RESPATI YOGYAKARTA

Nama mahasiswa : A.C. Putra Sabubun Tanggal Pengakjian : 19/10/2020

NIM : 20160047 Jam Pengkajian : 15.00
Tempat Praktik : RS Sejahtera Askep ke…/minggu.. : 1 / 1

1. Biodata
a. Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 42 Tahun
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Dusun Duri
Tanggal masuk RS : 02 Juli 2019
Jam masuk RS : 09.00
Diagnosa Medis : Hipertensi

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 38 Thn
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Dusun Duri
Hubungan dengan : Suami
Klien
2. Keluhan Utama
- Klien mengatakan nyeri tengkuk
- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan sakit kepala
- Klien mengatakan merasa mual dan muta
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
- Klien mengatakan saat bekerja berat klien sesak napas, nyeri tengkuk dan
pusing
- Klien mengatakan saat beraktifita juga mudah lelah
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
- Istri klien mengatakan terkadang tengkuknya terasa kaku.
- Istri klien mengatakan 3 hari berturut-turut mengkonsumsi telur asin.
- Istri klien gemar ikan asin dan juga jeroan sapi, ayam, kambing
- Istri klien mengatakan semenjak obatnya habis sudah tidak pernah
kontrol lagi ke dokter hanya klien mengatur pola makannya saja,
seperti mengurangi makan makanan yang asin-asin dan mengurangi
makan makanan yang tinggi lemak.
b. Riwayat penyakit / kesehatan terdahulu
1) Penyakit yang pernaha dialami
a) Kanak-kanak
Instri klien mengatakan, klien tidak perngah mengalami penyakit
waktu masa kecil.
b) Kecelakaan
Istri klien mengatakan, klien tidak pernah mengalami kecalakaan
yang membuat klien terluka parah ataupun trauma pada klien.
c) Pernah dirawat
- Istri klien mengatakan suaminya menderita hipertensi, namun
selalu terkontrol dengan teratur.
 - Istri klien mengatakan pernah cek kolesterol dan hasilnya
sangat tinggi.
d) Operasi
Istri klien mengatakan klien sampai saat ini tidak pernah dioperasi.
2) Alergi (Obat, makana, plester)
Istri klien mengatakan untuk riwayat alergi makanan belum pernah
terkena ataupun terjadi alergi, dan untuk obat-obatan yang selama ini
klien konsumsi tidak ada alergi.
3) Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - - -
Kopi 250 ml 1-3 gls/hri 20 Tahun
Alkohol - - -
4) Obat-obatan
Istri klien mengatakan minum obat hipertensi yaitu Nifedipin 2 x 1
karena saat kontrol klien mengalami pusing, kepala terasa berat, dan
tekanan darahnya 150/90 mmHg.
c. Riwayat penyakit keluarga
Istri klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dialami klien.
d. Genogram
4. Basic promoting physicologi of healt
a. Aktivitas dan latihan
1) Pekerjaan
Sebelum sakit istri klien mengatakan bekerja sebagai petani, dan
selama klien sakit keadaan aktitas klien dibantu keluarga.
2) Olahragaa rutin
Sebelum sakit istri klien mengatakan klien tidak pernah berolahraga,
seperti barmain bola, bersepeda dan lainnya dikarekan klien sibuk
untuk bekerja, saat sakit klien tidak boleh.
3) Alat bantu jalan
Sebelum sakit istri klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
dan saat sakit tidak menggunakan alat bantu
4) Kemampuan melakukan ROM
Sebelum sakit aktif, saat sakit pasif dikarekan keadaan keadaan klien
lemah.
5) Terapi
Klien tidak meggunakan terapi
 TABEL KEMAMPUAN AMBILANSI & ADL (INDEKS BARHEL)
SEBELUM SAAT
NO AKTIFITAS SKOR
SAKIT SAKIT
0: - Tidak mampu
1 Makan/minum 1 : - Butuh bantuan memotong, menyuap 2 1
2: - mandiri
0: - Tergantung orang lain
2 Mandi 1: - Mandiri
1 0
0: - Membutuhkan bantuan orang lain
1: - Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
3 Perawatan diri dan bercukur 2 1
2: Mandiri
0: - Tergantung orang lain
Berpakaian / 1:
4 - Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 1
berdandan 2:
- Mandiri
0: - Inkontinensia atau pakai kateter dan tidakter
1: kontrol
5 BAK 2: - Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
3 2
3:
- Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0: - Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
6 BAB 1: - Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 1
2:
- Kontinensia (teratur)
0: - Tergantung
1: - bantuan orang lain
Penggunaan 2:
7 - Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan 3 2
Toilet
3: beberapa hal sendiri
- Mandiri
Berpindah 0: - Tidak mampu
1: - Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2: - Bantuan kecil (1orang) 3 2
3: - Mandiri
Berjalan / 0: - Immobile (tidak mampu)
mobilitas 1: - Menggunakan kursi roda
2: - Berjalan dengan bantuan satu orang 3 2
3: - Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
Naik turun 0 : - Tidak mampu
tangga 1: - Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 1
2: - Mandiri
Jumlah 20 13

INTERPRESTASAI HASIL INDEK BARTERL

Kemampuan Ambulansi Interpretasi Nilai
Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20
 TABEL SKALA JATUH DARI MORSE

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : Tidak
apakah jatuh dalam 3 bulan terakhir. Ya
2 Diagnosa sekunder : Tidak
Apakah memiliki lebih dari satu Ya
penyakit.
3 Alat Bantu jalan :
• Bedrest / dibantu perawat
• Kruk / tongkat / walker.
• Berpegangan pada benda – benda
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Tidak
Apakah saat ini terpasang infus. Ya
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah:
Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga.
Gangguan atau tidak normal (pincang
/diseret).
6 Status mental:
• Menyadari kondisi dirinya.
• Mengalami keterbatasan daya ingat.

INTERPRESATSI TINGKAT RESIKO

Tingkat Resiko Nilai MPS
Tidak beresiko 0 - 24
Beresiko rendah 25 - 50
Resiko tinggi ≥ 51

6) Kenyamanan nyeri
Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah tungkuk.
P : Klien mengatakan sakit yang disarasakan setelah klien
mengkonsumsi telur asin
Q : klien mengatakan sakitnya terus menerus
R : klien mengatakan sakit pada daerah leher belakang sampai ke
daerah kepala
 S : klien mengatakan sakit yang dirasakan tegang dan seperti
ditusuk-tusuk (skala nyeri 5)
7) Nutrisi
- Sebelum Sakit Klien makan 3 x 1 sehari porsi sedang habis dan
minum air putih 8 gelas /hari. Istri klien mengatakn klien gemar
ikan asin, jeroan sapi, ayam dan kambing.
- Klien mengatakan mengatur pola makannya saja, seperti
menguangi makan makanan yang asin-asin dan mengurangi makan
makanan yang tinggi lemat
- Selama Sakit Tn T makan diet yang tersedia habis 1/2 porsi. Status
Gizi :TB = 158 cm, BB = 58 Kg.
8) Eliminasi Fekal/bowel
Sebelum Sakit BAB 2 x/hari , Selama Sakit BAB 1X sehari.
9) Eliminai Urin / Bladder
Sebelum sakit BAK 3 s/d 4 x/hari, selamat sakit BAK 4-5X sehari

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Keadaan : Composmentis
2) GCS :
3) Vital Sig :
TD : 180/100 mmHg,
Nadi : 88 x/mnt
RR : 18 x/mm
Suhu : 36 °C
b. Kepala
1) Kulit
Keadan kulit klien namak norma norma, tidak terdapat hematoma dan
lesi
2) Rambut
 Rambur klien nampak bersih dan tidak terlihat kerontokan, warna
rambut hitam
3) Muka
Bentuk wajah nornal tidak terdapat hemtoma dan lesi
4) Mata
a) Konjungtiva
Pada konjungtiva klien tidak nampak anemia.
b) Skelar
Pada sklera klien nampak norma
c) Pupil
Pupil mata klien normal
d) Palpebra
palpebra mata klien normal tidak terdapat odema
e) Lens
Nampak normal pda lens dan tidak terlihat keruh
f) Visus kanan dan kiri
Nampak normal, tidak terdapat kebutaan
c. Leher
Inpeksi : tidak terlihat kelainan pada aerah leher, tidak terlihat odem,
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kalenjer getah bening Tengkuk :
bentuk semetris, dan terdapat nyeri tekan.
d. Dada
Inpeksi : bentuk dada normal, nampak pasien merasakan sesak.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi
e. Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
tidak terdapat hepatomelagi maupun splenomegali, tidak teraba nyeri
tekan, dan tidak teraba adanya tumor. Kebisingan usus klien yaitu
pelistaltik 18 x/m, untuk perkusi nampak normal terdengar tipani.
f. Genetalia
 Klien mengatakan tidak terdaapat kelainan maupun masalah pada daerah
genetalia, tidak terdapat kelainan seperti hernia, tumor ataupun lesi pada
daerah genetalia dan nampak bersih.
g. Anus
Klien mengatakantidak tedapat kelainan ataupun masalah pada daerah
anus, tidak terdapat kelainan pada daerah anus, dan tidak nampak
hemaroid ataupun tumor.
h. Ekstermitas
1) Atas
klien mampu melakukan fleksi dan ektensi, klien mampu
menggemgam dan mengangkat cangkir.
2) Bawah
Klien dapat menggangkat kaki dan dapat menggerakan kaki, saat
berjalan klien dibantu.
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERISTAS RESPATI YOGYAKARTA

Nama Klien : Tn. T No Register : 12345

Umur : 42 Tahun Diagnosa medis : Hipertensi
Ruang Rawat : RS Sejahtera Alamat : Duri

TANGGAL/JA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
M
19 Oktober 2020 DS :
- Kondisi pasien tampak
lemah,
- Klien mengatakan saat
bekerja berat klien sesak
napas, nyeri tengkuk dan
pusing Peningkatan after Resiko penurunan
- Klien mengatakan saat load curah jantung
beraktifita juga mudah
lelah
DO :
- TD = 130/100 mmHg,
- Palpebra kehitaman

19 Oktober 2020 DS : Resistensi pembuluh Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri darah ke otak
tengkuk
- Klien mengatakan susah
tidur
- Klien mengatakan sakit
kepala
- Klien tidak nafsu makan
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur

DO :
P : Klien mengatakan
sakit yang
disarasakan setelah
klien
mengkonsumsi
telur asin
Q : klien mengatakan
sakitnya terus
 menerus
R : klien mengatakan
sakit pada daerah
leher belakang
sampai ke daerah
kepala
S : klien mengatakan
sakit yang
dirasakan tegang
dan seperti ditusuk-
tusuk (skala nyeri
19 Oktober 2020 DS :
- Klien mengatakan saat
bekerja berat klien sesak
napas, nyeri tengkuk dan
pusing
- Klien mengatakan saat kelemahan umum,
beraktifita juga mudah ketidakseimbangan
Intoleransi aktivitas
lelah antara suplai dan
DO kebutuhan oksigen.
- Tekanan darah klien
melibihi batas norml yaitu
130/100 mmHg,
- Skor indeks bartel 13
klien ketergantungn rendh

A. DIAGNOSA PRITORITAS

1. Resiko penurunan curah jantung behubungan dengan perubahan after

load : perubahan tekanan daerah.

2. Nyeri akut berhubungan dengan Resistensi pembuluh darah ke otak

3. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERISTAS RESPATI YOGYAKARTA
Nama Klien : Tn. E No Register : 12345
Umur : 42 Tahun Diagnosa medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Alamat : Duri

DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA NAMA
NO KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL TTD
(NANDA)
1. Resiko penurunan Setelah diberikan tindakan Perawatan janatung
curah jantung keperawatan 2x24 jam diharapkan - Evaluasi adanya nyeri dada - Nyeri dada dapat
behubungan tingkat nyeri berkurang. Dengan ( intensitas, lokasi, durasi) mempengarui oksigenasi
kriteria hasil sebagai berikut :
dengan perubahan - Catat adanya tanda dan gejala yang masuk ke kutuh
- Tanda vital dalam rentang
after load : penurunan cardiac output mengibatkan O2 ke paru
normal
perubahan tekanan - Monitor status kardiovaskuler dan jatung berkurang.
- Efektivitas pompa jatung
daerah. - Monitor status pernafasan yang - Dapat mengakiatkan
menandakan gagal jantung kelemahan dan pusing.
- Monitor adanya perubahan - Mengatahui tekanan
tekanan darah darah, terjadi peningktan
- Atur periode latihan dan atau penurunan
istirahat untuk menghindari - Istahat yang dan latihan
 kelelahan yang tepat dapat
- Monitor adanya dyspneu, mengurangi beban
tekipneu dan ortopneu jatung.
- Anjurkan untuk menurunkan - Obervasi gejala sesak
stress napas, dapat
mengakibatkan
kekurangan oksigen bagi
tubuh
- Stres disebabkan karena
adrenalin meningkatkan
dan meyebabkan
peningkatan denyut
jantung .
2. Nyeri akut Setelah diberikan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan 1x24 jam diharapkan - Lakukan pengkajian nyeri - Dari hasil pengkajian
dengan Resistensi tingkat nyeri berkurang. Dengan komprehensif yang meliputi yang di dapat dapat
kriteria hasil sebagai berikut lokasi, karakteristik, frekunsi,
pembuluh darah ke membuat intervesi
- Nyeri dapat menurun dari 5 kualitas, intensitas atau beratnya
otak lanjutan guna
ke 3. nyeri dan faktor pencetus.
menurunkan nyeri yang
- Klien dapat merasa nyaman - Gali pengetahuan dan kepercayaan
 saat beristirat dan beraktifitas. mengenai nyeri. dirasakan klien
- Evaluasi pengalaman nyeri - Pasien mampu
- Bantu dalam menyediakan mengurangi nyeri atau
lingkungan yang nyaman.
menahan nyeri.
- Kendalikan lingkungan yang dapat
- Lingkugan dan tepat dan
mempengaruhi respon pasien
posisi yang nyamn dapat
- Ajarkan penggunaan teknik non
meringkan nyeri.
farmakologi
- Melakukan Penglihan
- Distraksi
perhatin dengna
- Nafas dalam
membaca, bercerita
- Kolaborasi dalam pemberian
ataupun menoton dapat
analgetik
menurunkan nyeri
- Dengan teknik nafas
dalam yang benar dapat
merilekskan ketegangan
yang diakibatkan nyeri.
3. Intoleran aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keterbatasan aktivitas, 1. Merencanakan
berhubungan Keperawatan selama 1x24 jam kelemahan saat beraktivitas intervensi dengan tepat
dengan kelemahan diharapkan pasien mampu 2. Beri dorongan untuk melakukan 2. Kemajuan aktivitas
umum, mobilisasi dengan kriteria hasil aktivitas secara bertahap bertahap mencegah
ketidakseimbangan  Pasien mampu melakukan 3. Anjurkan pasien menghentikan peningkatan kerja
antara suplai dan aktivitas secara bertahap aktivitas yang menyebabkan jantung secara tiba-tiba
kebutuhan oksigen. dan secara mandiri sesak, pusin, kelelahan 3. Mencegah timbulnya
4. Tempatkan barangbarang masalah yang
kebutuhan pasien pada tempat erkelanjutan.
yang mudah dijangkau 4. Barang yang tempatnya
5. Kaji faktor yang menyebabkan mudah dijangkau akan
keletihan mengurangi energy yang
digunakan
5. Untuk mengetahui
penyebab keletihan
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERISTAS RESPATI YOGYAKARTA
Nama Klien : Tn. E No Register : 12345
Umur : 42 Tahun Diagnosa medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Alamat : Duri

NAMA
NO Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
TTD
1. 19 oktober 17.00 Manajemen nyeri S : klieng mengatakan
2020 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri pada tengkuk dan
komprehensif yang meliputi kepala timbul hilang
lokasi, karakteristik, frekunsi,
kualitas, intensitas atau
O : skala nyeri yang
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
dirasakan 3

2. Bantu dalam menyediakan A : Masalah sebagian

lingkungan yang nyaman. teratasi

3. Ajarkan penggunaan teknik P : intervensi dilanjutkan

non farmakologi
I : intervensi 1, 2, 3, 4, 5
4. Distraksi
E : Diharapkan nyeri
5. Terapi Nafas dalam
dapat berkurang atau
hilang
6. Kolaborasi dalam pemberian
anagetik

2 20 Oktober Perawatan Jantung S : klien mengatakan

2020 masing merasa pusing
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi) O : Tekanan darah
160/100
2. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac A : Masalah sebagian
output teratasi

3. Monitor status P : intervensi dilanjutkan

kardiovaskuler
I : intervensi 1, 2, 3, 4, 5
4. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal E : Diharapkan nyeri
jantung dapat berkurang atau
hilang
 5. Monitor adanya perubahan
tekanan darah

6. Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari
kelelahan

7. Anjurkan untuk
menurunkan stress
2 20 Oktober 1. Monitor keterbatasan S : klien mengatakan
2020 masing masih terasa
aktivitas, kelemahan saat
lelah dan lemah.
beraktivitas
O : Klien nampak lalah,
2. Beri dorongan untuk
masih dibantu isitinya
melakukan aktivitas secara saat ke toilet.
bertahap
A : Masalah sebagian
3. Anjurkan pasien teratasi
menghentikan aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
yang menyebabkan sesak,
I : intervensi 2, 3, 5
pusin, kelelahan
4. Tempatkan barang-barang E : Diharapkan dengan
intervensi keperawatan
kebutuhan pasien pada
yang diberikan, klien
tempat yang mudah dapat beraktifias denga
aman, nyaman dan tidak
dijangkau
lelah.
5. Kaji faktor yang
menyebabkan keletihan.