JUMLAH DAN JENIS SARANA AIR BERSIH DAN TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

KAB/KOTA :
TAHUN : 2020 FORM.1
TRIWULAN :

JUML. JUML JML / JENIS SARANA AIR BERSIH DI PERIKSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN
NO KET
PUSKESMAS SARANA SARANA Sumur BOR PP Non SUMUR GALI PMA SPT ( DK,DLM ) SUMUR ARTETIS PENAMPUNGAN AIR HUJAN SUMUR BOR DGN POMPA PP NON PENGOLAHAN
SGL PMA SPT SA PAH
YG ADA DIPERIKSA dgn Pompa Pengolahan R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ket :
R : Rendah PP : Perpipaan Non.Pengolahan
S : Sedang SGL : Sumur Gali SA : Sumur Artesis
T : Tinggi PMA : Perlindungan Mata Air PAH : Penampungan Air Hujan
AT : Amat Tinggi SPT : Sumur Pompa Tangan
…………….,……………… 2020
Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid……………………..

Nip: Nip:
 PERSENTASE
KAB/KOTA :
TAHUN : 2020 FORM. 2
TRIWULAN :

AKSES AIR MINUM % AKSES AIR MINUM

PENGOLAH

PENGOLAH
JUMLAH JUMLAH %

KEMASAN

KEMASAN
BOR DGN
BOR DGN

LAINNYA

LAINNYA
JUMLAH

JUMLAH
LEDENG

LEDENG
PP NON

PP NON
SUMUR

SUMUR

POMPA
POMPA
NO PUSKESMAS KELUARGA KELUARGA KELUARGA

PMA

PMA
PAH

PAH
SGL

SGL
SPT

SPT
AN

AN
ADA DIPERIKSA DIPERIKSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ket :
MS : M
TMS : T

Mengetahui :
Kepala Dinas/Kabid…………………….. …………….,……………… 2020

Nip: Nip:
 PERSENTASE AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN ( SGL, SPT, PAH, PMA ), KOMUNAL, PP NON PENGOLAHAN, SUMUR BOR DGN POMPA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
TAHUN : 2020 FORM 4
TRIWULAN :

AIR MINUM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN, KOMUNAL, PP NON PENGOLAHAN, SUMUR BOR DGN POMPA

NO PUSKESMAS Fisik Bakteriologis Kimia Ket

Target. Spl Jml. Spl Target. Spl Jml. Spl Target. Spl Jml. Spl
% MS % % MS % % MS %
diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : Cara Perhitungan :

(Jumlah sampel yang diperiksa pada penyelenggara
air minum ) / Jumlah sampel yang harus diperiksa ) x 100 %

Mengetahui : …………,………………. 2020

Kepala Dinas /Bidang ………………………..

Nip: Nip:
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

KAB/KOTA :
TAHUN : 2020 FORM 5
TRIWULAN :

RUMAH MEMENUHI
RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH RUMAH DIBINA
JUMLAH RUMAH DIBINA SYARAT ( RUMAH
SYARAT (RUMAH SEHAT) YANG BELUM MEMENUHI SYARAT SEHAT)
No KECAMATAN PUSKESMAS SELURUH
MEMENUHI
RUMAH
SYARAT
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH - -

Mengetahui : …………,………………. 2020

Kepala Dinas /Bidang ………………………..

Nip: Nip:
RUMAH MEMENUHI
SYARAT ( RUMAH
SEHAT)

%
13
 PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN PERUMAHAN
KAB / KOTA :
TAHUN 2020
TRIWULAN : FORM.6

JUML RUMAH JUML RMH KEADAAN RUMAH JUML SPAL JUML SPAL KEADAAN SPAL JUML TPS JUML. TPS KEADAAN TPS
NO PUSKESMAS
YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % YG ADA DIPERIKSA MS % TMS % KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ket :
MS : Menenuhi Syarat
TMS : Tidak memenuhi Syarat

Mengetahui : ……………….,…………………2017
Kepala Dinas/Bidang ……………………………..

Nip: Nip:
 PERSENTASE CAKUPAN TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KAB./KOTA :
TAHUN : 2020
TRIWULAN : FORM. 7

J U M L A H TEMPAT DAN FASILITAS UMUM (TFU) YANG ADA

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL SARANA
NO PUSKESMAS PASAR TFU LAINNYA
SD SLTP/MTs SLTA/MA PONTREN Pusk Rumah Sakit Rmh sakit Bersalin Berbintang Non Bintang IBADAH TOTA
Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml MS % Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ket:
TTU Lainnya : Sarana perbelanjaan, Sarana ibadah, terminal, tempat rekreasi, tempat hiburan, salon

Mengetahui : ……………….,…………………2017
Kepala Dinas/Bidang ……………………………..

Nip: Nip:
 FORM. 7

DAN FASILITAS UMUM (TFU) YANG ADA

TOTAL TTU
MS %
40 41
 JUMLAH DAN JENIS SARANA SANITASI (JAMBAN KELUARGA )
KAB/KOTA :
TAHUN : 2020
TRIWULAN : FORM : 8

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA
MS TMS MS TMS

JLH SARANA

JLH SARANA
NO PUSKESMAS JLH PDDK JLH KK

Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki
Memiliki

Memiliki

Jlh Jiwa
Jlh Jiwa

Jlh Jiwa

Jlh Jiwa
Jlh KK

Jlh KK

Jlh KK

Jlh KK
Jlh
Jlh Jlh Jlh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui : ……………….,…………………2020
Kepala Dinas/Bidang ……………………………..
Nip: Nip:
PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN ( TPP ) YG TERDAFTAR , BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT
KAB/KOTA :
TAHUN : 2020
TRIWULAN : FORM. 9

JUMLAH YG TPP MS HIGIENE SANITASI TPP TIDAK MS HIGIENE SANITASI

NO PUSKESMAS JENIS TPP DIPERIKSA TPP DI BINA KET
TERDAFTAR JUML BERSERTIFIKAT % TDK BEIKATRSERTIF % JUML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Rumah Makan/Restoran
2 Jasa Boga/ Katering
3 Depot Air Minum (DAM)
4 Kantin
5 Makanan Jajanan
6 Sentral Makanan Jajanan
7 Industri Kecil Rumah Tangga
Jumlah (1-6)

Ket :
MS : Memenuhi Syarat TMS : Tidak memenuhi syarat

Mengetahui : ……………….,…………………2017
Kepala Dinas/Bidang ……………………………..

Nip: Nip: