Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP / Telp : WA.
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima Program KIP Kuliah yang tidak memiliki Kartu Indonesia
Pintar untuk KIP / Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH / Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari
Mahasiswa/I :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP / Telp : WA.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Watampone, 2020
Mengetahui;
Kepala Desa/Lurah…………………., Hormat Saya,
Nama Nama