SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural
Fungsional
Pangkat/ Golongan
Pada Instansi, Dep./ Lembaga: DINAS KESEHATAN KAB. SUKAMARA
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok
Alamat/ Tempat Tinggal
: TULUS SUHARSIH, S.Kep., Ners NIP. 19920628 201903 2 022
: Kotawaringin Barat, 28 Juni 1992
: Perempuan
: Islam
: CPNS
:-
: Perawat Ahli Pertama
: III/a
: 0 Tahun 6 Bulan Masa kerja tambahan 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 0 Tahun 6 Bulan
: Rp. 2.063.520,-
: Jl. Matsyah Gg. Griya Indah RT/RT. 014/004, Mendawai, Sukamara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: …………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. …………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
. Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1. Fredy Nur Fahmi 26-08-1990 (29 Tahun) Wiraswasta Suami
2. Aprilia Ranu Manggala 04-04-2012 (7 Tahun) Pelajar AK
3. Arya Wiraga 05-05-2019 (5 Bulan) Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya: 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya.

Mengetahui, Sukamara, 18 Oktober 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara

AMIR SAPIYUDIN, S.AP TULUS SUHARSIH, S.Kep., Ners

NIP. 19680116 198901 1 002 NIP. 19920628 201903 2 022

Catatan:
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat