PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

Nama : Telepon / Hp :

TTL : Alamat :

CENTANG
NO MATERI PERTANYAAN
GEJALA YA TIDAK
Apakah ada gejala ISPA (demam≥38◦c atau riwayat demam disertai
1.
pilek/batuk/ sakit tenggorokan, sesak nafas ?
Apakah anda 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat
perjalanan atau tinggal dinegara / wilayah indonesia yang
melaporkan transmisi lokal (negara /wilayah yang melaporkan
2.
adanya kasus konfirmasi yang sumber penularannya berasal dari
wilayah yang melaporkan kasus tersebut )
Nama Negara / wilayah……
Apakah anda 14hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat
kontak dengan pasien Covid -19 positif ? (tatap muka jarak 1
3. meter /bersalaman/merawat atau melayani pasien Covid-19 tanpa
APD Standar dan sudah menyelesaikan masa karantina selama 14
hari )
Apakah anda pernah dilakukan pemeriksaan SWAB ?
a. Hasil belum keluar
b. Hasil positif dari pemeriksaan PCR 2 kali selama 2
hari berturut-turut selang waktu ≥ 24 jam
c. Hasil negative dari pemeriksaan PCR 2 kali selama 2
4.
hari berturut-turut selang waktu ≥ 24 jam
d. Hasil Swab 1 atau 2 positif tanpa follow up RT PCR
sampai selesai karantina 14 hari
e. Hasil Swab 1 atau 2 positif dengan follow up RT PCR
1 kali negative sampai selesai karantina 14 hari
Apakah anda pernah melakukan karantina mandiri atau ditempat
5. tertentu selama 14 hari ? jika Ya, Apakah memiliki gejala selama
melakukan karantina ?

Muntok, 2020

Mengetahui
Petugas Triase 1 Petugas Triase 2

(………………………………) ( ……………………………)