RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON Ji, Patra Raya Klayan Telp. ( 0231) 224646 Fax. ( 0231) 209328 Cirebon 45151 SURAT KETERANGAN Nomor : SPD-1075/021000/2020-S8 Dengan ini mengijinkan / menugaskan, Nama + Agung Habibi No. Pekerja 0314s Pangkat / Golongan w Jabatan : Roe 19k Eselon PwrrpertameniKa / 1G) No. KTP / Paspor UNTUK MELAKSANAKAN : [J ]po-on [_Jpo.n []su [] murasi cum [_] tamu PERUSAHAAN Dari /asal Hak Cuti tahunke =: Tempat tujuan tig ANTASENA. Cut yang lalu Terhitung mulai tanggal_: 03 Juni 2020 Panjar cut Berangkat / kembali tgl. Kendaraan Biaya ditanggung oleh Keteraangan/keperluan Dinas dalam rangka Standby Modis di Lokasi RIG ADI Bekerja kembali Due date cuti Tee SOLER 72 NAMA PENGIKUT/NO.PEK —_|/sTATUS/ JABATAN KETERANGAN UMUR. IWenyetujul Panjar [Cirebon, 05 Juni 2020 PANJAR / LUMSUM PERJALANAN DINAS : Koons Wom Soa Drs, Fathurrozi, MARS can ain partner de sms eh pen Dipindai dengan CamScannerGe RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON PERTAMEDIEA parity 4, Patra Raya Klayan No. 4 Telp. (0231) 224646 Fax. (0231) 209328 Cirebon BERITA ACARA Perihal Standby Tenaga Paramedis dan Ambulance Lokasi Subang Rig : ANTASENA T2 Sumur > CLU 17 Witayah Field SBG Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini L_ Asset 3 PT Pertamina EP ‘Yang diwakili oleh Bapa Hendriwan selaku Co. Man’ Rig Supt Rig ANTASENA T2 Ii. RS Pertamina Cirebon Yang diwakili oleh Agung Habibi N selaku Paramedik RS Pertamina Cirebon. Menyatakan bahwa tim kesehatan telah selesai membantu kegiatan : [_] Eksploitasi O Exspiorast (1 Rig Service [-] Rig Down, Rig UP [—] Rig Moving dari Lokasi TEN G-65 ke Lokasi RBN F-14 Dari tanggal 03 Juni s/d 0S Juni 2020 (3 hari). Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. RS Perfamina Cirebon Asset 3 PT Pertamina EP ‘Agung Habibi N Dipindai dengan CamScanner- ABSENSI TENAGA PERAWAT LOKASI: CLU 17 (KARAWANG) TANGGAL : 03 Juni s/d 05 Juni 2020 No No. 03 JUNI-05 JUNI 2020 NAMA vuaur| Peg | ell 22] 20] za] 25] 26] 27] 28] 20| 30] 51 funn] 1] 2] 3] «[s] ol z] elo |i] 1 1 Agung Habbin — |otas s|s|s 2 Mengetaul: 85, Pertamina cirebon RS. Petamina Crebon Penangog ung Jawa; Wiese SOM dan Unum Watir Meds Lokest: CLU 17 rs. Fathuroi, MARS. dt, Agus Kusnandang, SpS Handijwan Dipindai dengan CamScannerGRAFIK DIAGNOSA 10 BESAR PENYAKIT KUNJUNGAN PASIEN DI LOKASI CLU 17 PERIODE : 03 Juni s/d 05 Juni 2020 RIG ANTASENA T2 rustameonee PARAMEDIC Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannerPT. PERTAMINA BINA MEDIKA xe RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON JI, Patra Raya KlayanTelp. (0231)2512197,224646Facs.(0231)209328 Cirebon REKAP 10 BESAR DIAGNOSA PENYAKIT DAN PROGRAM P3K LAPORAN PELAYANAN KEGIATAN RIG PDSI#39.3 LOKASI : Cilamaya SUMUR :CLU 7 RIG : ANTASENA T2 PERIODE : 03 Juni s/d 05 Juni 2020 ‘A. 10 besar diagnosa penyakit. Total Kunjungan Total Kunjungan :4 Orang Baru : 4 Orang Kunjungan Baru :4 Orang Lama: 0 Orang Kunjungan Lama :0 Orang No Nama Penyakit IcD Jumlah 1_| Dermatitis 120 1 2_[ myalgia M79.1 1 3__| Dispepsia K30 1 4_| Vulnus Laceratum Ta4.1 1 5 _| Konjungtivitis H10 1 B. Diagnose penyakit yang diderita No Nama Karyawan Jenis Penyakit Akibat Kerja Penyebab 1 2 NIHIL _| 3 : C. Penyakit akibat kerja atau diduga disebabkan pekerjaan No [Nama Karyawan Penyebab Jumlah 7 EANe 2 NIHIL 3 | Dipindai dengan CamScannerD. Cidera akibat kecelakaan kerja No_] Nama Karyawan I Penyebab Jumlah rr j j | | 2 NIHIL 3 i. E. Rujukan Ne Nama Karyawan Diagnosa RS Rujukan | [2 NIHIL | 3. T F. Surat keterangan tidak masuk kerja karena sakit No Nama Karyawan Diagnosa Lama Istirahat NIHIL wile G. Kegiatan Promotif dan Preventif 1. Memberikan tips kesehatan atau promotif Pendkes dan pemeriksaan cek tensi darah rutin. 2. Pengukuran tekanan darah saat pergantian crew. 3. Mengikuti meeting crew setiap jam 06.30 WIB, dan 18.30 WIB. H. Kegiatan K3 1. Monitoring kebersihan camp, sanitasi, toilet, kamar mandi dan sumber air bersih untuk sehari-hari. RSPC Parargedic Onsite Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannerPERTAMEDIKA PT. PERTAMINA BINA MEDIKA RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON 11 Patra Raya KlayanTelp. (0231)2512197,224646 Facs.(0231)209328 Cirebon LAPORAN HARIAN KEGIATAN TIM MEDIS POLIKLINIK CLU 17 PERIODE : 03 Juni s.d 05 Juni 2020 Terhitung hari kerja, Tim medis telah melaksanakan tugas (standby clinic onsite) di PT.Pertamina EP ASSET3 (RIG ANTASENA 12) Lokasi CLU-17, dan telah melakukan tindakan curatif dengan memberikan therapy obat_merujuk kepada data subjektif dan objektif untuk diagnosa sementara, memberikan program promotif dengan penkes kesetiap kunjungan pas en, serta melaksanakan program preventif berupa pengukuran tekanan darah, Tidak ada kecelakaan kerja, dan belum dilakukan Pest Control. Subang, 05 Juni 2020 Paramedic Onsite Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannerPT. PERTAMINA BINA MEDIKA RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON PERTAMEDIKA JI, Patra Raya KlayanTelp. (0231)2512197,224646 Facs.(0231)209328 Cirebon LAPORAN HARIAN KEGIATAN TIM MEDIS POLIKLINIK CLU 17 PERIODE : 03 Juni s.d 05 Juni 2020 Tethitung hari kerja, Tim medis telah melaksanakan tugas (staridby clinic onsite) di PT.Pertamina EP ASSET3 (RIG ANTASENA T2) Lokasi CLU-17, dan telah melakukan tindakan curatif dengan memberikan therapy obat_merujuk kepada data subjektif dan objektif untuk diagnosa sementara, memberikan program promotif dengan penkes kesetiap kunjungan pasien, serta melaksanakan program preventif berupa pengukuran tekanan darah, Tidak ada kecelakaan kerja, dan belum dilakukan Pest Control. Subang, 05 Juni 2020 Paramedic Onsite Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannerKEGIATAN KURATIF, PROMOTIF DAN PREVENTIF Lokasi : CLU 17 (KARAWANG) Periode : 03 s/d 05 Juni 2020 Tanggal Nama] Jumlah kegiatan kegiatan | peserta See ee ee ee es fa 08 Juni s/d_ ~ Mengukur | Seluruh | Tekanan darah para crew, masih dalam batas normal | OSduni | tekanan Crew | darah crew | ee _. Promotif | “Menjaga | Seluruh | Menjaga kondisi tubuh agar tetap FIT Kondisi Panas Kondisi Crew | Dan Hujan Tubuh dalam | kondisi Cuaca | | Panas dan i a 7 Hujan a 3 | 03meis/d | kuratif ~~ Pelayanan | Sefuruh | Mlakukan pelayanan keschatan kepada crew yang | 05 Juni Kesehatan | Crew. | mengalami masalah kesehatan | 2020 i i Paramedic Onsite ‘Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannersvumen [Box Prastk [Defbniator [Boek Lobang [Doek Operas [Ear Mur [Arm sing [Tourniquet Hecting set Hecing Set [>Gunting benan« P>pinset anatomis Ppinset crvrgs [>Naal foelder P>gagang pisau_ Darter Kiem [>Doek Kiem [>guning janngan [Kom Besar [Korentang IManometer OFsigen [Nierberken INeck Collar [Penight Rofiek Hummer Resusitasi Set >Ambu [>Gueder [sFace Mask [Spal abu-abu 8x60 am [Spalk abu-abu 7100 om [Spalk Abu abu 7x50 om. [Spaik GoklatT0x100 em. [Safety Helmet [APAR ect [Stetoscope [Steacher [Suction Purp [Tabung 02 Keal Tempat Korentang TTensimeter Aur Raksa Riestor ining Bengkok Stanles [Thermometer Digital Timbangan 6k [Aqua pack, [Neck Colar Or Otho INasel Canvia [Non Rebreathing Mask Safety Box Ting Keras ist Stapler [Pengoans Stanies [Penghapus, [Bolooin Warm [Spidol Boaremarker [Stabio Goss [Stepier Tipe X [Senter ear [Bantex (cover arp) DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN erode : 03 -05 Juni 2020 Lokasi:CLU 17 KARAWANG RIG ANTASENA# T-2 WOIWS PT.Pertamina EP Field Subang ry ep 17.09.2029 [sambuance: [2 ware puth [si ambulance. [crambuianee. [2 Tabung ¢: ambulance [Stent satu tensmmeter sak [Ne OMRON, Merk LAN fo} | +] o}1s} }o} | -| CLU 17,05 Juni 2020 Paranfbcic On Site Dipindai dengan CamScanner“fe PT. PERTAMINA BINA MEDIKA PERTAMEDIKA RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON enn ip (0231)2512197,224646 Facs.(0231)209328 Cirebon Dokumentasi Program Promotif dan Preventif Periode : 03 s/d 05 Juni 2020 Lokasi/Rig 2 RIG ANTASENA-CLU 17 Fit To Work yang dilakukan 2x setiap hari Shif pagi 07.00 WIB Shif Malam 19.00 WIB | Ass sesmen RS Rujukan Terdekat mengukur jarak tempuh dari Lokasi kerja CLU 18 Rig Antasena T2 menuju ke Rs. Siloam Karawang ‘Waktu tempuh Perjalanan : 50-60 Menit Jarak Tempuh : 40 KM Cllamaya , 05 Juni 2020 Paramedic Onsite Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannero 2 = 5S S € LAPORAN PENGELUARAN HARIAN OBAT-OBATAN 5 LOKASI: CLU 17 5 or Rig: Antasona T#2 SI 8 22 | 23] 24] 28] 26 | 27] 28/ 29] 30/34 |Jun) 1] 2/3) 4) 6] 6 1 1 jABOTHYL 0 L { e 8 7 | ° = fF %0 { [eof | o 5 5 [ I 3 ° 164 a 25 a mil a 7 138 iz e 4 2 < 9 _[ANTACIDA 2 [os [| @ 10 |ASMEF-500 230 | [sles 1s | ate ACYCLOVIR ZK oo [AcYcLoviR 400 ta | | 0 | 70 1 1 | ADULT OXYGEN MASKER Pes 2 2 o | 2 ALSAM LANG pes [_12 1 2 2 * | 38 [BETANISTINE 6 MG Tab | 110 0 10 | 16 |BISOPROROL MG tae [50 ° | 17 |BURNAZIN Cream Pot 3 0 3 | 16_[BUSCOPAN in ‘Amp | 4 ° 4 18 |CAT GUT PLAIN 30 Pes. 3 0 3 20 _|Dexametnason 0,5 mg L Tab 180 6 10 10 26 154Dipindai dengan CamScanner — _ pat gies a aS 22 | 23] 24] 26 | 26] 27] 2a] 29| 30] 94 Jun] 4] 2] 3] 4] 6 21_|ceBex kapt [io 100 | 100 io] | 2 |CEFADROX tay | 149 148 23, |GENDO XITROL MD Pes | a6 4 | 3 1 afay | [fat x |ceneznetoma —*«| Pes ‘| ao — fa~o | [| mit Tt a 10 25 [cor Tube | 9 0 4] jt | 26 fcounreRPam cream 306 | Tuo] a | | 3 ia ae 27_ |COUNTERPAIN pxm 25 6 Tube | o 0 ol _| 26 _[GENTALEX CREAM | Tue | Ce ee 29. [DARVANTULLE 10x10 Pes | 10 10 ia | [30 [Dexanta tab [a6 06] 10 vl | | | [ele 31 [Catatlam 50 mg Tab [76 76 | |e |} oe |_| 70) |_| || 32 |Cataflam 25 mg tab [94 4 33. [DISPOSABLE 10 ML Pes [4 8 6 | a4_ [DISPOSABLE 3 ML Pes | 10 10 35 [DISPOSABLE 5 ML Pes | 5 8 36 [DISPOSABLE 1 ML Pes | 10 10 37_ [DOMPERIDONE 10mg Tab | 100 100 38 [DULCOLAx 24 24 38 [ECOSOL D5 2 2 4 40_[ECOSOL NACL 500 ML 3 3 ~ #1 |ECOsOL RL 3 3Dipindai dengan CamScanner TANGGAL PENGELUARAN OBAT STOCK 23 | 24| 25| 26 | 27] 28] 29] 30/ 31 jJun} 1} 2) 3] 4) 5] 6 Sued AKHIR 5 a | 132 0 ° 44 |EPINEPRIN IND eo | 5 35. [ETASON ink ° 3 48. |FasoRaD ° 88 37 |FXOMULL sxe ° 3 48 [FLADEXF 0 167 48_|FLUDEXIN ° 180 30 [FG TROCHES ° 30 $1 |GAAS VERBAND 10X4 o 20 §2 |GAAS VERBAND SX4 o 5 5 0 ° = 4 4 36 55 [GLOVES NON STERIL 0 | 280 ["ss_[ctoves ster 0 5 &7_[HANSAPLAST 2 2 28 |teuprofen 400 0 162 [RYDROCORTIZON SALF 2 2 3 MBOOST FORCE ° 2 [er lavanos L o [2Dipindai dengan CamScanner ae 22] 23] 26] 26] 26] 27] 28] 29] 30| 34 oun] 1 | 2| 3] 4] 8 6 62. |IMUNOS PLUS to | 6 8 0 8 3 [VeNTOUN 7a) aioe |ats | o [03 64_|INFUS SET choise res [2 2 iz 0 2 65 _|WCHATETER 22 Remedi res | a 2 0 2_ | @6_|MOLACORT Pro | s 3 | L 4 1 67_|kAPAS Pak [| _7 7 0 7_| Go |KAGA STERIL 1ex16 Pes | oe 7” | | 70 10 | G6 [KETOCONAZOLE Grean 0 | Tue J 7 7 Ce 7 [oe] 70_[KETOROLAK injek amp | 0 6 é 0 6 | 71 [bensoprezae 0 ma ey Es 700 @ Te 2 7z_feucocREre 1s al ; Co ; 73 [REUCOCREDE S 15xa 5 aai_[ oa z CoO 5 7a [toca ame |e] col 1 a 75 _[LORATADINE Tao [323 vas [5 | | [ | { 5 76 |MAGANOL Tab ° 0 t | 0 77 |MAGTRALE a fe 3 1 T D ralllwaskin KenUpinia ailea a t = 5; 79 [MELONICAMT.S ma re | oe | | 1 Chive 0. [METFORMIN fala a T Tote Tai er Precnsabne Tae oe Pe CCE oDipindai dengan CamScanner no. NAMA OBAT — URUT ai ee 24 3 2 [MINYAK KAYU PUTIH Gap Lang i oilncuna Cees 7 aealuousar os [MTELA ce [woes or AMLODIPINE Toma oe oa [MOLAPECT 16 mG Sy oan a0 [MOLeXFLU 0 |e] 90 |Mometason zk 0 7 | or |wcROLAK iar ie oa |WABAL CANTLE [os co |New DATARS Chel «|v o4_|NEURODEX rams | 95 INEXA, ~ oO oO 28 [ops conaT Sr t fe a7 [e1PROFLOXACIN SOONG T cian on oe [OMEPRAZOLE 7070 | ofa <9 ONDANSENTRON | a 0] =] 1 0 T 90 100 [MELOXICAM 15 mg 101 [OPILAX SYNO | TOT N NAMA OBAT SAT sanuman, eet TANGGAL PENGELUARAN OBAT jum ad [Sees RUT stock | 22 | 23] 24] 25] 26[27[ 20 | 29[ 30 [31 [sun] 1 [2] 3] [6] eo AKHIR 102 _[O%opain Ear Drops Fis Lo] El a > 703, [Chomenaine 4% SOON Br Ce] o | RANITIDIN TAB Tab | ° 700 105 [RANITIOIN inj | amp [2 ° 7 106 |RHINOFED Tab 80 co GI 107 [RHINOS ap % |e 6 8 108 [SERUM ANTI BISA ULAR Pes 2 o 2 109_|SANADRYL Exp 60 mi Bi 2 2 g 110 [SALBUTAMOL 2MG Tab 20 20 20 | 7 111 [SANMOL Tab ze _| 4 4 275 112, [SCOPAMIN TAB Tab 0 D e 113. [SIMVASTATIN 10 MG Tab 105 105 114 [SULFAS ATROPIN An 10 ° 10 115 [THROMBO ASPILET Tab ° ° ° 116 [THERABEX Tab wo [5] |4[e2 | 4 117_ | TANTUM VERDE, oy “Lt 0 1 116 |THROMBOPHOS GEL Tube 2 ° 2 119 [Stent water 8 12 ° 2 120 [EVE FRESH MILO MO ‘Ane 2 3 2 121, |Farmadot Tab valet [el Is 10 ae | “122 [Sucratate syr Bu 4 1 2 3 3 123 [Refi Bratamed 250ML Bu 2 1 124 [Betametason Crim Tube 2 o 125 [Povidon 15mi Fis 7 < 126 [Povidon 6omt Fis ° 2 127_|WINGE NEOLE 23.G Pes ° 3 129] Pins. BH ° 12 130_[COMTUSI SYR er ° 1 131_|OBH MOLEX SYR BTL ° o 732_[MEFINAL TAB ° ° 133_|KALIUM DIGLOFENAG SONG TAB 3 3 10 © 134_KALIUM DICLOFENAC 25MG TAB, s[at [10 27 | 3 CLV 77 suth 2020 MedigfOn Site ‘Agung Habibi N Dipindai dengan CamScannerke KUNJUNGAN BEROBAT PERIODE 03 Juni s/d 05 Juni 2020 ‘ae LOKASI: ANTASENA T2, CLU 17 (KARAWANG) h Gat seluruh [cetrizi 1 [ouaei 40 th Rigger | Sucofindo [P* Mengeluh Catal sera 120 tubuh 03/06/2020 2 |Samsudin 42th Driller | sucofindo Px. Nyri badan Myalgia, Konjun M79.1 Lansoprazole 8 gung Habibi ae cee rs 39 _[Ondancentron 10 3. Agung Habibi 34th Medic | Pertamedika [Px Mengeluh nyeri Uluhati ispepsia ee Masker 7 (Caplang Kayu pul | 040620 | 4 |saynudin 43th Driller | Sucofindo |PX Luka lama kering jatuh dari} Vutnus taceratum | T14.1 motor di rumah ‘Agung Habibi N Dipindai dengan CamScanner