Digital - 20367179-SP-Wenny Fitrina PDF
Digital - 20367179-SP-Wenny Fitrina PDF
UNIVERSITAS INDONESIA
TESIS
NPM :0706311831
I
I
TandaTangan,
?,
l
Tanggal : 12 Desember2013
Tesisini diajukanoleh
Nama : WennvFitrinaDewi
NPM : 0706311831
DEWAN PENGUJI
PembimbingBahasa DR.dr.BaritaSitompul,SpJP(K
Ditetapkandi Jakarta
Puji syukur kepada Allah SWT atas segala berkat dan rahmat-Nya akhirnya
saya dapat menyelesaikan tesis ini. Salawat dan salam semoga senantiasa dicurahkan
kepada Nabi Muhammad SAW. Saya sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari
berbagai pihak, tesis ini tidak mungkin dapat saya selesaikan dengan baik. Maka pada
kesempatan ini izinkanlah saya dengan segala kerendahan hati untuk menyampaikan
terima kasih, rasa hormat dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. DR. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) selaku Ketua Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular FKUI. Penulis mengucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya
atas bimbingan, dorongan, nasehat dan dukungan selama kami menjalani pendidikan
spesialis ini.
2. Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K), selaku Ketua Departemen Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular FKUI terdahulu, yang telah menjadikan kami tangguh, kokoh dan
mengerti bagaimana kami seharusnya dalam menjalani tugas dan peran kami. Beliau
juga tidak hanya sebagai guru tetapi juga sebagai seorang ibu selama kami menjalani
pendidikan spesialis ini.
3. Para Guru Besar, Prof. dr. Asikin Hanafiah, SpJP(K), SpA, Prof. dr. Lily I Rilantono,
SpJP(K), SpA, Alm. Prof. dr. Syukri Karim, SpJP(K), Prof. DR. dr. Idris Idham, SpJP(K),
Prof.dr. Harmani Kalim, SpJP(K), MPH, Prof. DR. dr. Dede Kusmana, SpJP(K), Prof. DR.
dr. Budhi Setianto, SpJP(K), sebagai tauladan kehidupan dan pembuka wawasan dalam
hal keilmuan kardiologi dan cara berpikir untuk menjadi seorang dokter spesialis
jantung yang baik.
4. Dr. Andang H Joesoef, SpJP(K) dan dr. RWM Kaligis, SpJP(K) sebagai pembimbing
penelitian yang telah memberikan segala perhatian, waktu dan dukungannya sehingga
tesis ini dapat saya selesaikan dan juga selama pendidikan, serta kepada Dr. dr. Barita
Sitompul, SpJP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk
membaca dan mengoreksi tata bahasa dan penulisan tesis ini.
Universitas Indonesia
5. Dr. Poppy S. Roebiono, SpJP(K) dan DR. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) sebagai ketua
dan sekretaris program studi terdahulu yang telah memberikan segala perhatian, waktu
dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga selama pendidikan.
6. Dr. dr. Renan Sukmawan SpJP(K), ST dan dr. BRM Aryo, SpJP sebagai ketua dan
sekretaris program studi saat ini, atas usaha dan kerja kerasnya mendukung kelulusan
kami semua.
7. Dr. dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K) dan dr Sunu B Rahardjo SpJP, Phd sebagai koordinator
penelitian yang lama dan baru. Yang telah banyak memberikan dukungan, saran dan
kritik dalam penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini
8. Prof. Dr. dr. Budhi Setianto, SpJP(K), dr. Sunarya Soerianata SpJP(K) sebagai orang tua
yang selalu memberi kami nasehat, dorongan dan pembuka jalan sehingga kami bisa
mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis ini.
9. Dr. Hananto Andriantoro, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK saat ini, Dr. dr. Faisal Baraas,
SpJP(K) dan Dr.dr. Anwar Santoso, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta
jajaran Direksinya, atas segala kesempatan dan fasilitas yang diberikan selama
menjalani pendidikan.
10. Seluruh Staf Pengajar, dan para personel di Divisi Prevensi dan Rehabilitasi atas
segala bantuannya dalam pengambilan sampel penelitian.
11. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI, para
pahlawan tanpa tanda jasa, yang bertindak selaku guru sekaligus orang tua saya selama
menjalani pendidikan, terima kasih atas segala imu yang diberikan, tidak hanya sebatas
keilmuan dalam bidang Kardiologi tetapi juga pembelajaran tentang kehidupan dan
cara berpikir, dan atas segala perhatian dan kesabarannya dalam membimbing saya
selama mengikuti program pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis jantung
dan manusia yang lebih baik.
12. Dr. Pandu Riono, PhD sebagai pembimbing statistik yang telah membantu dalam
membuka wawasan tentang penelitian dan melakukan analisis statistik dalam
penelitian ini.
13. Seluruh rekan-rekan dan pengurus Keluarga Asisten Kardiologi (KELAKAR) terutama
teman-teman angkatan Januari 2008: dr Sri Murdiati, SpJP, dr Mefriyanni SpJP, dr.
Elisa Pakpahan, SpJP, dr. Ismir Fahri SpJP, dr. Rony SpJP, dr. Alexander Edo SpJP, dr.
Universitas Indonesia
Novi Kurniasih SpJP, dr. Triwedya SpJP, dr. Seftri, dr Triadi untuk kebersamaan,
persahabatan, dukungan, kerjasama dan segala cerita suka dan duka yang telah kita
bagi bersama dalam 4,5 tahun ini dan di tahun-tahun mendatang.
14. Rekan-rekan seperjuangan: dr. Arief, dr. Arwin, dr. Elen, dr. Andi, dr. Sigit, dr. Heru,
dr. Katrin, dr. Kornadi, dr. Andien, dr Fitri untuk segala kebersamaan dan kerjasama
yang luar biasa dalam perjuangan dan persiapan menghadapi segala tahapan ujian
akhir ini.
15. Bapak Herman, Ibu Rini Sukaman, Ibu Linda, Mbak Rita, Mbak Pipin, Mbak Ita, Mas
Budi, Mbak Nurul, Syuaib, Arry dan Mas Endra, terima kasih untuk segala bantuan
selama menjalani proses pendidikan ini.
16. Seluruh karyawan medis maupun non-medis di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita,
terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik selama saya menjalani
proses pendidikan.
17. Secara khusus saya haturkan segala rasa hormat dan terima kasih yang mendalam
kepada orang tua tercinta almarhum papa (H Rahmad Muluk), mama (Dra. Syafrida)
atas segala kasih sayang, didikan, kesabaran, kepercayaan, dorongan semangat dan
untaian doa yang tidak henti-hentinya terhadap saya.
18. Terima kasih atas segala dukungan semangat dari saudara-saudara tercinta (Bang
Andi, Erwin dan Amy)
19. Untuk ibu mertua dan keluarga besar almarhun H. Sukar Haryadi. Terima kasih atas
kesabaran, kepercayaan, dorongan semangat, doa yang tidak pernah putus selama
kami menjalani pendidikan spesialis.
20. Kepada suamiku tercinta ( dr. Herman Darmawan) dan anak-anakku: Hanif Aulia
Darmawan, Hilmy Ammar Darmawan, Hannan Afif Darmawan dan Hisyam Ahmad
Darmawan. Terima kasih untuk semua dorongan, semangat, kesabaran dan
pengorbanan yang diberikan selama pendidikan, di saat-saat jaga malam dan selama
penyelesaian penelitian ini. Kalian selalu menjadi penyemangat dan penghibur di saat
lelah.
Universitas Indonesia
Akhirnya dengan segala kerendahan hati saya ucapkan terima kasih yang sebesar
besarnya kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, yang telah
membantu selama pendidikan serta dalam menyelesaikan penelitian ini. Semoga
Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.
Universitas Indonesia
Demikianpemyataanini sayabuatdengansebenarnya.
Dibuat di : Jakarta
Padatanggal:12 Desember2013
Yang menyatakan,
I
fft
I
/v
I
Wenny [itrina Dewi
vii
ABSTRAK
Latar Belakang:
Rehabilitasi jantung pada pasien Bedah Pintas Arteri Koroner (BPAK) merupakan
tindakan efektif dalam menurunkan mortalitas pada pasien dengan Penyakit Jantung
Koroner (PJK). Adanya gangguan fungsi otonom jantung dikatakan meningkatkan
risiko aritmia dan kematian mendadak. Latihan fisik sebagai salah satu komponen
rehabilitasi jantung dapat meningkatkan fungsi otonom yang dapat diukur secara
tidak langsung dengan Heart Rate Recovery (HRR). Penelitian ini bertujuan untuk
menilai pengaruh frekuensi latihan fisik terhadap peningkatan HRR.
Metode:
Sebanyak 100 pasien pasca BPAK yang melakukan rehabilitasi jantung fase II
dipilih secara konsekutif sejak 1 Juli – 15 Oktober 2013 di Pusat Jantung nasional
Harapan Kita, Jakarta. Pasien dikelompokkan menjadi kelompok I (3 kali latihan
seminggu) sebanyak 40 orang dan kelompok II (5 kali latihan seminggu) sebanyak 60
orang. Heart rate recovery satu menit diukur dengan uji jalan 6 menit/6 minute walk
test (6MWT). Pengukuran dilakukan 2 kali, pada fase awal dan fase evaluasi setelah
12 kali. Peningkatan HRR dari kedua kelompok dianalisa dengan analisa regresi
linier.
Hasil:
Pada studi kami, usia, gender, diabetes melitus, psikologis, merokok, bedah pintas
arteri koroner dan lamanya aortic cross clamp setelah dianalisa tidak mempengaruhi
peningkatan HRR secara bermakna. Frekuensi latihan 5 kali seminggu memberikan
peningkatan HRR yang bermakna secara statistik dibandingkan 3 kali seminggu
setelah dianalisa dengan regresi linier multivariate (RR 2,9; 95 % IK 1,53-4,40,
p<0,001)
Kesimpulan: Frekuensi latihan fisik 5 kali seminggu memberikan respon yang lebih
baik terhadap peningkatan HRR dibandingkan latihan 5 kali seminggu.
Kata Kunci:
BPAK, Rehabilitasi Jantung, HRR
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Background:
Cardiac rehabilitation in patients with Coronary Artery Bypass Surgery (CABG) is an
effective way in reducing mortality in patients with coronary heart disease (CHD).
The presence of impaired cardiac autonomic function is increase the risk of
arrhythmias and sudden death. Exercise training as one component of cardiac
rehabilitation can improve autonomic function that can be measured indirectly with
Heart Rate Recovery (HRR). The aim of this study is to assess the effect of the
frequency of physical exercise on improved of HRR.
.
Metod:
The data used for this analysis include 100 patients who underwent second phase of
cardiac rehabilitation after CABG at Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta
between July and October 2013. Patients were categorized into group I (exercise 3
times a week) : 40 people and group II (5 times a week exercise) : 60 people. Heart
rate recovery was measured with a 6 minute walk test (6MWT). Measurements were
performed 2 times, in the early phase and the evaluation phase after 12 times.
Increased HRR from both groups were analyzed by linear regression analysis.
Result :
In our study, age, gender, diabetes mellitus, psychological, smoking, coronary artery
bypass surgery and the duration of aortic cross clamp did not affect the increase of
HRR. Five times a week exercise training gives significant increase of HRR compare
to 3 times a week exercise training after analyzed multivariate linear regression ( RR
2.9, 95% KI 1.53 to 4.40, p <0.001 )
Conclusion:
Frequency of physical exercise 5 times a week give a better response to the increase
in HRR than exercise 3 times a week.
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang .................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah .................................................................. 2
1.3. Pertanyaan Penelitian .................................................................. 2
1.4. Tujuan Penelitian .................................................................. 2
1.5. Hipotesis .................................................................. 3
1.6. Manfaat Penelitian
1.6.1. Akademik .................................................................. 3
1.6.2. Klinik .................................................................. 3
1.6.3. Masyarakat .................................................................. 3
Universitas Indonesia
BAB 5 HASIL
5.1. Karakteristik Dasar dan Klinis .................................................... 21
5.2. Faktor yang berhubungan dengan peningkatan HRR ........................ 23
BAB 6 PEMBAHASAN 26
DAFTAR PUSTAKA 30
Universitas Indonesia
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Aktivitas saraf otonom saat latihan fisik dan pemulihan … 11
Gambar 3.1 Skema Kerangka Teori ............................................. 13
Gambar 3.2 Skema kerangka konsep ............................................. 14
Gambar 3.3 Skema alur penelitian ................................................... 15
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Dosis Latihan Fisik pada Pasien Jantung .................... 6
Tabel 5.1 Karakteristik Dasar dan Klinis .................................... 21
Tabel 5.2 Indikator kardiovaskular ............................. 22
Universitas Indonesia
DAFTAR SINGKATAN
Universitas Indonesia
BAB 1
PENDAHULUAN
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
1.5. Hipotesa
Latihan fisik yang dilakukan lima kali seminggu akan menghasilkan
peningkatan HRR yang bermakna dibandingkan tiga kali seminggu pada
pasien pasca BPAK yang menjalani rehabilitasi jantung fase II.
Universitas Indonesia
Bidang Penelitian
Hasil dari penelitian ini dapat memberikan tambahan informasi dan data
tentang manfaat frekuensi latihan fisik terhadap peningkatan HRR yang
menggambarkan reaktivasi fungsi saraf parasimpatis.
Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Universitas Indonesia
2.1.3. Latihan fisik pada pasien pasca Bedah Pintas Arteri Koroner
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
reaktivasi sistem parasimpatis dan deaktivasi dari sistem simpatis akan menyebabkan
penurunan denyut jantung. 28
Angka mortalitas pada nilai HRR yang abnormal sekitar 10 % dibandingkan 4
% pada yang normal.28 Secara definisi HRR adalah perbedaan antara denyut jantung
maksimal dengan satu hingga dua menit setelah berhenti latihan fisik yang
5,19
menggambarkan reaktivasi tonus parasimpatis. Untuk menit selanjutnya HRR
27
dipengaruhi oleh tonus simpatis. Nilai yang rendah menunjukkan respon
4
parasimpatis yang rendah. Nilai normal dari HRR yang dipakai adalah penurunan
lebih dari 12 denyut permenit dari nilai denyut jantung maksimal pada menit pertama
dan lebih dari 22 menit pada menit kedua.5,29
Abnormalitas HRR yang terjadi menunjukkan terdapatnya disfungsi otonom
atau kegagalan sistem kardiovaskular untuk memberikan respons yang normal pasca
latihan. Pada satu analisis univariat didapatkan bahwa penurunan denyut nadi 12 kali
permenit atau kurang pada satu menit pasca puncak latihan berhubungan dengan
risiko relatif sebesar empat kali terjadinya kematian oleh berbagai penyebab dalam 6
tahun.29 Heart rate recovery kurang dari 22 menit dalam menit kedua menunjukkan
kelompok pasien dengan resiko mortalitas yang tinggi baik dengan analisis univariat
maupun multivariat. 27,29
Imai dkk, pada penelitian pasien dengan gagal jantung mendapatkan bahwa
HRR dalam 30 detik pertama dimediasi pertama kali oleh reaktivasi parasimpatis.30
Kannankeril dkk meneliti denyut jantung individu sehat saat puncak latihan dan
pemulihan pada kondisi fisiologis normal dan mendapatkan bahwa pada puncak
latihan tetap terdapat sedikit pengaruh tonus parasimpatis yang akan meningkat
dengan cepat pada menit awal fase pemulihan hingga menit ke empat, setelah itu efek
parasimpatis menetap.31
Peran withdrawal tonus simpatis diteliti oleh Sundaram dkk, terhadap 28
subyek sehat dengan mengukur HRR pasca latihan submaksimal pasca pemberian
penghambat beta adrenergik dan mendapatkan bahwa HRR menit pertama tidak
berhubungan dengan hambatan terhadap beta adrenergik dan HRR lebih dipengaruhi
reaktivasi parasimpatis.32
Universitas Indonesia
Uji jalan 6 menit pertamakali digunakan oleh dokter spesialis paru untuk
mengevaluasi pasien dengan penyakit paru seperti Penyakit Paru Obstrukstif Kronik
34
(PPOK) dan gagal nafas, kemudian oleh dokter spesialis jantung untuk
mengevaluasi kapasitas fungsional, efek terapi dan stratifikasi prognostik pasien
dengan gagal jantung. 35
Uji jalan 6 menit merupakan tes submaksimal, mengukur jarak yang ditempuh
36
pasien dengan berjalan diatas permukaan yang rata selama 6 menit. Meskipun
6MWT umumnya digunakan untuk menilai status fungsional pasien dengan penyakit
paru berat, namun penelitian belakangan ini mulai melakukannya pada rehabilitasi
jantung dan dapat memprediksi morbiditas dan mortalitas.21 Uji jalan 6 menit
merupakan metode yang murah, cepat, aman dan ditoleransi dengan baik oleh pasien
36
pasca BPAK pada fase awal rehabilitasi jantung. Penelitian oleh Robert E dkk.
mendapatkan bahwa 6 MWT dibandingkan dengan tes treadmil merupakan alat yang
valid dalam menilai HRR. 37
Universitas Indonesia
Abnormalitas HRR setelah latihan fisik merupakan suatu faktor yang dapat
dimodifikasi. Pada penelitian retrospektif yang meneliti HRR pada 55 pasien yang
berpartisipasi dalam fase II rehabilitasi jantung, aktivitas ini memperbaiki survival
Universitas Indonesia
pada pasien pasca MI. Heart rate recovery dianalisa sebelum dan setelah
menyelesaikan fase II rehabilitasi jantung dan mendapatkan denyut jantung yang
secara signifikan lebih rendah dibanding sebelum rehabilitasi dan mendapatkan
perbaikan 26 % HRR pada menit pertama pasca latihan (15.4 denyut/min pre-
rehabilitasi vs. 19.4 denyut/ min pasca-rehabilitasi; p < 0.001). 19
Penelitian lain oleh Tsai dkk mengamati bahwa nilai rerata HRR setelah satu
menit meningkat dari 4,15±3,74 menjadi 16,38±6,32 kali permenit pada
29
pengamatan terhadap kelompok rehabilitasi jantung. Penelitian Tiukinhoy dkk
mendapatkan HRR meningkat 18 kali permenit lebih cepat pada menit pertama
pemulihan setelah dilakukan rehabilitasi 12 minggu pada pasien setelah kejadian
kardiovaskular.22 Penelitian terhadap pasien dengan PJK menunjukkan adanya
perbaikan dari nilai HRR pasca 12 minggu rehabilitasi jantung. 38
Berbagai penelitian tersebut diatas memperlihatkan bahwa latihan fisik rutin
pada rehabilitasi jantung dapat memperbaiki fungsi parasimpatis yaitu dengan
menurunkan denyut jantung istirahat dan peningkatan HRR yang menggambarkan
peningkatan tonus parasimpatis yang pada akhirnya berperan terhadap penurunan
mortalitas.
2.3.2. Pengaruh frekuensi latihan fisik terhadap heart rate recovery
Universitas Indonesia
Penelitian uji klinik yang membandingkan latihan fisik tiga kali seminggu
dalam perawatan di rumah sakit dengan latihan fisik satu kali seminggu terjadi
peningkatan kapasitas fungsional yang tidak berbeda bermakna diantara kedua grup.41
Penelitian oleh Pollock dkk yang membandingkan efek frekuensi latihan dua kali
seminggu dengan empat kali seminggu terhadap kapasitas fungsional dan fungsi
kardiovaskular mendapatkan hasil yang lebih baik pada latihan fisik 4 kali seminggu
dibandingkan 2 kali seminggu yang lebih sering.14
Universitas Indonesia
BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP
DAN ALUR PENELITIAN
BPAK
DISFUNGSI SARAF
OTONOM
TONUS PREDIKTOR
PARASIMPATIS ↓ MORTALIT
↓HRR AS
LATIHAN FISIK
Faktor –faktor yang
mempengaruhi HRR
TONUS Usia
PARASIMPATIS ↑
Gender
JENIS Diabetes Melitus
HR
Status Merokok
INTENSITAS EXERCISE
HR
FREKUENSI Obat-obatan
RECOVERY
Inaktivitas
Psikologis
Kondisi
psikologis
Universitas Indonesia
Variabel perancu
Usia
Gender
Diabetes Melitus
Inaktivitas
Psikologis
Status merokok
Obat-obatan
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
Z Z S
2
n1 n2 2
X1 X2
Indeks kepercayaan (alpha) pada penelitian ini adalah 95% dengan Zalpha =
1,645. Kekuatan penelitian adalah sebesar 90% sehingga Zbeta =1,282. Karena
pada penelitian ini akan dianalisis 1 variabel dependen, maka perhitungan besar
sampel dilakukan dengan hasil sesuai matriks berikut ini :
Universitas Indonesia
Untuk estimasi drop out atau data tidak lengkap sebanyak 10% maka jumlah
sampel yang dibutuhkan untuk tiap kelompok adalah 38 orang masing-masing
untuk kelompok 3 kali dan 5 kali seminggu. Jumlah total sampel 76 orang.
Kriteria Penolakan
Pasien pasca BPAK yang disertai operasi katup
Pasien dengan kontra indikasi rehabilitasi jantung (angina, TD sistolik > 200
mHg, TD diastolik > 110 mmHg, decompensated heart failure, TAVB)
Pasien yang menolak ikut penelitian
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
Denyut jantung maksimal dan 1 menit pemulihan dan peningkatan HRR dari
fse awal akan dicatat, begitu pula data hemodinamik lain seperti tekanan
darah.
Dilakukan analisa statistik untuk melihat peningkatan HRR pada kedua
kelompok
Dilakukan analisa statistik untuk menilai faktor-faktor yang berhubungan
dengan peningkatan HRR
Universitas Indonesia
4.9.4 Hipertensi
Subjek dengan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan
darah diastolik > 90 mmHg dan atau mendapat terapi antihipertensi.
4.9.5 Diabetes Melitus
Subjek dengan glukosa darah puasa >126 mg/dl atau gla darah 2 jam
Pasca prandial > 200 mg/dl dan atau mendapat terapi anti diabetes.
4.9.6 Merokok
Subjek yang pernah merokok atau masih aktif merokok.
4.9.7 Dislipidemia
Subjek dengan kadar kolesterol total > 200 mg/dl dan atau kadar
Kolesterol LDL > 160 mg/dl dan atau kadar kolesterol HDL,40 mg/dl
dan atau kadar trigilserida > 200 mg/dl dan atau mendapat terapi untuk
dislipidemia.
4.9.8 Inaktivitas
Subyek dikatakan inaktivitas bila tidak pernah berolahraga sebelumnya
(sedentary life style)
Universitas Indonesia
BAB 5
HASIL PENELITIAN
Universitas Indonesia
Rerata usia pasien yang ikut dalam penelitian ini adalah 58,63 + 7,66 tahun
(kelompok I) dan 56,57 + 60 tahun (kelompok II) tidak berbeda bermakna antara
kedua kelompok (p = 0,157). Sebagian besar adalah laki-laki (88 %). Faktor risiko
seperti diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga, merokok dan
obesitas tidak berbeda bermakna di kedua kelompok. Begitu pula riwayat infark
miokard. Rerata fungsi fraksi ejeksi ventrikel kiri hampir sama pada kedua kelompok,
tidak bermakna secara statistik (p=0,826).
Pada penelitian ini kelompok I menjalani BPAK secara on pump sebanyak 75%
dan kelompok II sebanyak 93% yang tidak bermakna secara statistik (p =0,09). Untuk
obat-obatan yang digunakan, penggunaan ACEI lebih sering pada kelompok I dan
berbeda bermakna secara statistik ( p = 0,019) namun untuk terapi lain hampir sama
pada kedua kelompok. Tabel 5.2 menampilkan indikator kardiovaskular yaitu tekanan
darah, denyut jantung, HRR dan termasuk jarak tempuh 6 MWT pada awal dan akhir
fase II kedua kelompok.
Tabel 5.2. Indikator kardiovaskular sebelum dan setelah rehabilitasi jantung fase II
Variabel kelompok I kelompok II Nilai p
(n=40) (n=60)
TD Sistolik1 istirahat (mmHg) 115,15 + 12,45 111,55 + 12,01 0,151
TD Sistolik1 pasca latihan (mmHg) 125,90 + 16,46 125,67 + 17,08 0,946
TD Diastolik1 istirahat (mmHg) 70,15 + 8,99 67,12 + 9,51 0,114
TD Diastolik1 pasca latihan (mmHg) 72,90 + 9,22 74,67 + 11,06 0,406
HR1 istirahat (bpm) 79,25 + 12,51 82,77 + 11,95 0,160
HR1 maksimal (bpm) 95,28 + 13,26 98,10 + 12,65 0,286
HRR1 (bpm) 6,58 + 3,34 5,83 + 3,163 0,264
Jarak (meter) 307,78 + 71,43 322,4 + 74,9 0,322
TD Sistolik2 istirahat (mmHg) 117,73 +12,87 118,15 + 12 0,867
TD Sistolik2 pasca latihan (mmHg) 135,43 + 20,8 135 + 15,8 0,915
TD Diastolik2 istirahat (mmHg) 71,15 + 9,36 71,6 + 10 0,822
TD Diastolik2 pasca latihan (mmHg) 77,08 + 12,6 77,5 + 11,32 0,861
HR2 istirahat (bpm) 78,7 + 15,89 82,75 + 10,73 0,131
HR2 maksimal (bpm) 101, 73 +15,836 109,0 + 12,5 0,005
HRR2 (bpm) 12,53 + 2,6 14,78 + 3,9 0,020
Peningkatan HRR 5,95+ 2,43 9,07 + 3,09 <0,001
Jarak (meter) 417.13 + 85 411.65 + 72.5 0,731
Keterangan : data numerik disajikan sebagai rerata + standar deviasi
Universitas Indonesia
Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara tekanan darah dan denyut
jantung pre dan pasca latihan pada awal fase II pada kedua kelompok. Kelompok I
memang memiliki nilai tekanan darah sistolik dan diastolik serta denyut jantung
istirahat yang lebih tinggi daripada kelompok II, namun tidak ada perbedaan yang
bermakna secara statistik. Hasil HRR yang abnormal yaitu dibawah 12 denyut
permenit pada awal fase II didapatkan pada kedua kelompok, namun tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna (6,58 + 3,34 dan 5,83 + 3,16 bpm dengan nilai
p =0,264).
Setelah menjalani 12 kali latihan rehabilitasi jantung dengan intensitas yang
ditingkatkan sesuai dengan kemampuan pasien, kedua kelompok memperlihatkan
perbaikan yang signifikan pada denyut jantung maksimal dan HRR. Peningkatan
denyut jantung maksimal berbeda secara bermakna antara kedua kelompok
(p=0,005). Nilai rerata HRR lebih tinggi pada kelompok II (14,78 + 3,9) bila
dibandingkan kelompok I (12,53 + 2,6) pada akhir fase II ( p=0,02).
Universitas Indonesia
Tabel 5.4. Hubungan faktor yang mempengaruhi HRR dengan peningkatan HRR
Variabel koefisien B 95% IK nilai p
Lower Upper
Usia -0.011 -0,101 0,111 0,927
Gender -0.047 -2,46 1,624 0,660
DM -0.011 -1,48 1,331 0,916
Psikologis 0,158 -0,443 2,652 0,159
CABG (on pump) -0,098 -3,555 1,960 0,585
Aortic cross clamp -0,522 -0,093 0,002 0,060
CPB 0,360 -0,016 0,060 0,246
ACEI 0,017 -1,406 1,646 0,876
Frekuensi latihan 0,486 1,639 4,734 <0,001
Variabel terikat : peningkatan HRR
Keterangan : DM Diabetes Melitus, CABG Coronary artery bypass grafting; ACEI Angiotensin Converting
Enzyme; CPB cardiopulmonary bypass; AoX Aortic crossclamping
Universitas Indonesia
3,2 2,9
Universitas Indonesia
BAB 6
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini didapatkan hasil hubungan yang bermakna (p < 0,001)
antara frekuensi latihan fisik dengan peningkatan HRR. Frekuensi latihan 5 kali
dalam seminggu yang dilakukan pasien pasca BPAK pada rehabilitasi jantung fase II
meningkatkan HRR dengan peningkatan yang bermakna secara statistik dibandingkan
latihan 3 kali seminggu. Faktor –faktor lain yang pada penelitian terdahulu
mempengaruhi HRR, pada penelitian ini ternyata tidak memiliki hubungan yang
bermakna.
Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa terdapat pengaruh usia terhadap
HRR, makin bertambah usia, HRR akan makin menurun. Pada penelitian ini rerata
usia tiap kelompok hampir sama dan tidak berbeda bermakna secara statistik,
sehingga pada uji statistik tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara usia dan
HRR. 42
Penelitian terdahulu menyatakan bahwa gender berpengaruh terhadap
42
peningkatan HRR, perempuan dikatakan memiliki nilai yang lebih rendah
dibandingkan laki-laki sedangkan pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan
bermakna, kemungkinan karena pada penelitian ini jumlah sampel perempuan hanya
sedikit (12 orang).
Diabetes melitus berkaitan dengan fungsi otonom yang abnormal dan
peningkatan mortalitas. Nilai HRR yang abnormal setelah latihan fisik merupakan
salah satu hasil pengukuran disfungsi otonom secara tidak langsung, juga berkaitan
dengan mortaitas yang meningkat.5 Terdapat beberapa penelitian tentang pengaruh
diabetes melitus terhadap HRR, pada penelitian oleh Nonaka dkk didapatkan bahwa
diabetes melitus merupakan prediktor independen terhadap abnormalitas HRR (p =
0,009). 34,43
Penelitian lain mendapatkan bahwa kadar gula darah puasa yang tinggi
44
berkaitan dengan abnormalitas HRR (p<0,01). Cohen dkk juga mendapatkan kadar
Universitas Indonesia
gula darah puasa memiliki hubungan yang kuat terhadap nilai HRR pasca latihan fisik
45
yang abnormal, termasuk pada kondisi nondiabetik. Begitu pula studi Framingham
yang memperlihatkan bahwa nilai HRR yang rendah didapatkan pada pasien
diabetes.46
Pada keadaan kadar glukosa yang abnormal akan terjadi gangguan autonom
pada jantung, pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan bermakna antara
diabetes melitus dengan HRR. Hal ini kemungkinan disebabkan bahwa data diabetes
melitus diambil dari data riwayat penyakit saja tanpa melihat kadar glukosa plasma.
Pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik
antara perokok dengan bukan perokok, baik laki-laki maupun perempuan. Pada
penelitian oleh Papathanasiou dkk dikatakan bahwa merokok aktif hanya
mempengaruhi HRR pada perempuan yang merokok dibandingkan tidak merokok.47
Hal ini mungkin dikarenakan pada penelitian ini dari sampel perempuan hanya 1
orang yang merupakan perokok.
Penggunaan obat seperti penyekat beta tidak mempengaruhi HRR dan hal ini
sesuai dengan yang didapatkan pada penelitian ini. Tidak didapatkan hubungan yang
bermakna antara penggunaan penyekat beta dengan nilai HRR.48 Pemberian ACE
inhibitor dikatakan dapat meningkatkan aktivitas parasimpatis melalui efek sentral
dan perifer.49 Pada analisa multivariat peningkatan HRR dengan ACE inhibitor dan
frekuensi latihan tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara penggunaan
ACEI dengan peningkatan HRR.
Sepanjang pengetahuan peneliti, penelitian ini adalah penelitian pertama yang
meneliti tentang pengaruh frekuensi latihan terhadap pasien pasca bedah pintas arteri
koroner dalam rehabilitasi jantung fase II terhadap peningkatan HRR. Hasil yang
bermakna pada penelitian ini disebabkan bahwa intensitas latihan fisik yang makin
sering akan makin meningkatkan reflek vasovagal.
Penelitian yang membahas pengaruh latihan fisik terhadap peningkatan HRR
sudah cukup banyak, namun populasi yang diteliti berbeda. Pada penelitian ini
didapatkan peningkatan HRR + 5,95 bpm (kelompok I) dan + 9,07 bpm (kelompok
II) dengan p<0,001. Penelitian terdahulu yang meneliti peningkatan HRR pasca
Universitas Indonesia
Universitas Indonesia
BAB 7
7.1 KESIMPULAN
7.2 SARAN
1. Pasien pasca BPAK yang menjalani rehabilitasi jantung fase II sebaiknya
melakukan latihan fisik secara intensif (5 kali dalam seminggu) dibandingkan 3
kali seminggu.
2. Dilakukan penelitian lanjutan yang akan melihat efek jangka panjang pada
perbedaan frekuensi latihan fisik terhadap HRR
Universitas Indonesia
DAFTAR REFERENSI
1. Soares PP, Moreno AM, Cravo SL, Nobrega CL. Coronary artery bypass surgery and
longitudinal evaluation of the autonomic cardiovascular function. Critical Care
2005;9:124-131
2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K. Exercise-based
rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682– 692
3. Gao G, Grunkemeier GL, Furnary AP, Starr A. Long term survival of patient after
coronary artery bypass graft surgery: comparison of the pre stent and pasca stent eras.
Ann Thorac Surg 2006;82:806-10
4. Angka kematian pasca BPAK dalam perawatan RS. Rekam medis Pusat Jantung
Nasional harapan Kita 2012
5. Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart rate recovery
immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341:1351-
1357
6. Balady GJ, Wiliams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM etal. Core
component of cardiac rehabilitation/secondary prevention program: 2007 update: A
scientific statement from the American Heart Association Exercise, cardiac
rehabilitation, and prevention committee, the council on clinical cardiology; the
councils on cardiovascular nursing, epidemiology and prevention, and nutrition,
physical activity, and metabolism; and the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007;115:2675-2682
7. Leon S, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Steward KJ, et al. Cardiac
rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart
Association scientific statement from the Council on Cardiology (subcommittee on
Exercise, Cardiac rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrution,
Physical Activity and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in
collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. Circulation 2005;111:369-376
8. Laing ST, Gluckman TJ, Weinberg KM, Lahiri MK, Ng J, Goldberger JJ. Autonomic
effects of exercise-based cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev
2011;31:87-91
9. Okutucu S, Karakulak UN, Aytemir K, Oto A. Heart rate recovery: a practical clinical
indicator of abnormal cardiac autonomic function. Expert Rev Cardiovasc Ther
2011;11: 1417-1430
10. Bauernschmitt R, Malberg H, Wessel N, Kopp B, Schirmbeck EU, Lange R.
Impairment of cardiovascular autonomic patients early after cardiac surgery. Eur J
Cardiothorac Surg 2004;25:320-326
11. Krieger EM, Silva GJ, Negrao CE. Effects of exercise training on baroreflex control
of the cardiovascular system. Ann New York Aca Scien 2001:328-347
12. Rosenwikel ET, Bloomfield DM, Arwady MA, Goldsmith RL. Exercise and
autonomic function in health and cardiovascular disease. Cardiol Clin 2001 Aug
;19:369-87.
13. Venkatesh N, Dhandapani AG. Cardiac rehabilitation and exercise training- challenges
and future direction. Jour of Med 2006;1:28-32
14. Pollock ML, Cureton TK, Greninger L. Effects of frequency of training in working
capacity, cardiovascular function and body composition of adult men. Med and
Science in Sport 1969; 1:70-74
15. Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K. Exercise based
cardiac rehabilitationfor coronary heart disease (review). The Cochrane
Collaboration. Wiley and son’s. 2011
16. Buch AN, Coote JH, Townend JN. Mortality, cardiac parasimpatis control and physical
training- what’s the link ? Experimental Physiology 2002 ;87:423-435.
17. Froelicher VF, Myers J. Manual of exercise testing, third edition 2007. Philadelphia,
Mosby Inc.
18. Carnethon MR, Craft L. Autonomic regulation of the association between exercise
and diabetes. Exerc Sport Sci Re 2008;36(1): 12-18
19. Lahiri MK, Kannankeril PJ, Goldberger JJ. Assesment of autonomic function in
cardiovascular disease. Jour of Am Coll of Cardiol 2008; 51:1725-1731.
20. Nishima EO, Cole CR, Blackstone E, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery and
treatmil exercise score as a predictors of mortality in patients referred for exercise
ECG. JAMA 2000; 284:1392-1398.
21. Roberts E, Li FK, Sykes K. Validity of the 6 MWT for assessing heart rate recovery
after an exercised based cardiac rehabilitation programme. Physiotherapy
2006;2:116-121
22. Tiukinhoy S, Beohar N, Hsie M. Improvement of heart rate recovery after cardiac
rehabilitation. J Cardiolpulm Rehabil 2003;23:84-87
23. Ghashghaei FE, Sadeghi M, Maransi SM, Ghashgghaei SE. Exercise-based cardiac
rehabilitation improves hemodynamic responses after coronary artery bypass graft
surgery. ARYA Atheroscler 2012;7:151-156
24. Murphy DA, Armour JA. Influences of cardiopulmonary bypass, temperature,
cardioplegia, and topical hypothermia on cardiac innervation. J thorac Cardiovasc
Surg 1992;103:1192-1199
25. Lakusic N, Slunjak U, Baboski F. Heart rate variability after off-pump versus on-
pump coronary artery bypass graft surgery. Cardiology Research and Practice
2009;1: 1-4
26. Furtado HT, Gomes RV, Campos LA, Tura B, Bozza PT. Circulating levels of
macrophage migration inhibitory factor are associated with mild pulmonary
dysfunction after cardiopulmonary bypass. Shock 2004;22:533-537
27. Javorka M, Zila I, Balharek, Javorka K. Heart rate recovery after exercise: relations to
heart rate variability and complexity. Braz J Med Biol Res 2002;35:991-1000
28. Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J. Autonomic nervous system interaction
with the cardiovascular system during exercise. Progress in Cardiovasc Dis
2006;48:342-362
29. Tsai SW, Lin YW, Wu SK. The effect of cardiac rehabilitation on recovery of heart
rate over one minute after exercise in patient with coronary artery bypass graft
surgery. Clin Rehabil 2005;19:843-849
30. Imai K, Sato H, Hori M, et al. Vagally mediated heart rate recovery after exercise is
accelerated in athletes but blunted in patients with chronic heart failure. J Am Coll
Cardiol 1994; 24:1529–35.
31. Kannankeril P, Le F, Kadish A, Goldberger J. Parasympathetic effects on heart rate
recovery after exercise. J Investig Med 2004; 52: 394 – 401.
32. Sundaram S, Shoushtari C, Carnethon M, Kadish A, Goldberger J. Autonomic and
nonautonomic determinants of heart rate recovery. Heart Rhythm 2004;1 : 100 –111.
33. Gerritsen J, Dekker JM, Voorde BJ, Bertelsmann FW, Kostense PJ, Stehouwer CD.
Glucose tolerance and other determinants of cardiovascular autonomis function: the
Hoorn study. Diabetologica 2000;43:561-570
34. Goldberger JJ, Le FK, Lahiri M, Kannankeril PJ, Kadish AH. Assesement of
parasympatic reactivation after exercise Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290:
2446 –2452.
35. Steele B. Timed walking tests of exercise capacity in chronic cardiopulmonary illness.
J Cardiopulm Rehabil 1996; 16:25—33.
36. Du HY, Newton RJ, Salamonson Y. A review of the six minute walk test: it’s
implication as a self administered assessment tool. Euro Jour of cardiovasc Nursing
2009;8:2-8
37. Faggiano P, D’Aloia A, Gualeni A, Brentana L, Dei Cas L. The six-minute walking
test in chronic heart failure: Indications, interpretation and limitations from a review
of literature. Eur J Heart Fail 2004 ;6:687—91.
38. Hao SC, Chai A, Kliegfield P. Heart rate recovery respons to symptom limited
treadmill exercise after cardiac rehabilitation in patient with coronary artery disease
with and without recent events. Am J Cardiol 2002;90:763-765
39. Worcester MC, Hare DL, Oliver RG. Early programmes of high and low intensity
exercise training and quality of life after acute miocard infarction. BMJ
1993;307:1244-1255
40. Dressendofer RH, Franklin BA, Cameron JL. Exercise training frequency in early
pasca infarction cardiac rehabilitation: influence on aerobic conditioning. J
Cardiopulm Rehabil 1995;15:269-276
41. Kugler J, Dimsdale JE, Hartley LH. Hospital supervised vs home exercise in cardiac
rehabilitation: effects on aerobic fitness, anxiety and depression. Arch Physiol Med
Rehabil 1990;71:322-325
42. Kligfield P, Cormick A, Chai A, Jacobson A. Effect of age and gender on heart rate
recovery after submaximal exercise during cardiac rehabilitation in patients with
angina pectoris, recent acute myocardial infarction, or coronary bypass surgery. Am
Jour of cardiol 2003;92:600-603
43. Nonaka A, Shiotani H, Kitano K, Yokoyama M. Determinants of heart rate recovery
in patient with suspected coronary artery disease. Kobe J Med Sci 2007;53:93-98
44. Gayda M, Bourassa MG, Tardyf SC, Fortus A, Sureau M.Effect of fasting and /or
pascaprandial glucose on heart rate recovery in patient with coronary artery disease.
Diabetes and metabolism 2012;38:20-26
45. Cohen JA. Diabetic autonomic neuropathy is associated with an increased incidence
of strokes. Auton Neurosci 2003; 108: 73-78.
46. Singh JP, Larson MG, O'Donnell CJ, Wilson PF, Tsuji H, Lloyd-Jones DM, et al.
Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability (The Framingham
Heart Study). Am J Cardiol 2000; 86(3): 309-12.
47. Papathanasiou G, Georgepollis D, Papageorgiov E, Zerva E, Michael L. Effects of
smoking on heart rate at rest and during exercise and on heart rate recovery in young
adults. Hellenic J Cardiol 2012;54:168-177
48. Karnik RS, Lewis W, Mile P, Baker L. The effect of beta blockade on heart rate
recovery following exercise stress echocardiography. Prev cardiol 2008;11:26-28
49. Ajayi, Adesuyi A, Campbell BC, Howie CA. Acute and chronic effects of the
converting enzyme inhibitors enalapril and lisinopril on reflex control of heart rate in
normotensive men.J Hypertens 1985;3:47-53