Laporan kasus

Asma Bronkial

1. Identitas Pasien

Nama: Muhammad Roby Setiadi

Umur: 14 tahun

Agama: Islam

Pekerjaan: pelajar

Alamat Rumah: Tropis Kaban jahe

No. Rekam Medik : 15-87-39

Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2018

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. T

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Nama Ibu : Mesdariati

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tropis Kaban jahe

3. Anamnesis
a. Keluhan utama
Sesak nafas
Telaah :
Os tiba di ruang IV anak pukul 23.45 WIB dengan keluhan sesak nafas ± 1 minggu
yang lalu. Sesak disertai dengan bunyi mengi, sesak tidak membaik dengan perubahan
posisi. Orangtua OS mengatakan ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini
beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan
 biasanya sering kambuh ketika makan ciki. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam
seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Demam (-), Batuk (+), Pilek (+)
muntah (-).
 RPD : Disangkal
 RPO : Disangkal
 RPK : Disangkal

4. Pemeriksaan Fisik
A. Status pasien
- Keadaan umum: Baik
- Derajat kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,5º C
B. Status Generalisata

KEPALA

- Bentuk : Normocephali
- Rambut : Hitam
- Ubun – ubun : Normal

MATA

- Reflex cahaya : +/+

- Pupil : +/+
- Konjungtiva anemis : -/-
- Sklera ikterik : -/-

TELINGA

- Bentuk : Normal
- Sekret : -/-
- Radang : -/-
- Membrane tympani : Normal

HIDUNG

- Pernapasan cuping hidung : -/-

- Secret : -/-
- Deformitas : -/-
- Oedem : -/-
- Hidung lecet : -/-
- Hipetemis konka : -/-
MULUT
- Sianosis peroral :-
- Bibir kering :-
- Lidah kotor :-
- Gusi berdarah :-
- Gigi karies :-
- Tonsil :-

LEHER

- Pembesaran KGB :-
- Peningkatan JVP :-
- Pembesaran tiroid :-

THORAX

Paru – paru

Inspeksi : dinding dada simetris(+) retaksi dinding

dada(+) intercostalis epigastrica (+)

palpasi : vocal fremitus kanan = kiri nyeri tekan(+)

perkusi : sonor kedua lapang paru

auskultasi : SP : vesikuler (+)

ST: Whezzing (-), Ronkhi (-).

 JANTUNG

Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : tidak ada palpasi ictus cordis, tidak teraba
ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Redup

Auskultasi : bunyi jantung S3/S2 murni,

Gallop(-), Murmur(-)

ABDOMEN

Inspeksi : bentuk datar (+)

Palpasi : nyeri tekan(-) hepar lien : (-)
Perkusi : tymphani (+)
Auskultasi : peristaltik usus (+)

EKSTERMITAS

Superior : oedem(-), sianosis(-), akral hangat(-)

Inferior : oedem(-), sianosis(-), akral hangat(-)
KULIT
Warna : Putih
Turgor : Normal
Lokasi : -
Efloresensi : -
GENETALIA : Normal (+)

Resume
Os tiba di ruang IV anak pukul 23.45 WIB dengan keluhan sesak nafas ± 1 minggu
yang lalu. Sesak disertai dengan bunyi mengi, sesak tidak membaik dengan perubahan
posisi. Orangtua OS mengatakan ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini
beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan
biasanya sering kambuh ketika makan ciki. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam
seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Demam (-), Batuk (+), Pilek (+)
muntah (-).
Diagnosa Banding
Bronkiolitis
Tuberkulosis
Diangnosa Sementara
Asma Bronkial
Pemeriksaan Penunjang
 Darah Rutin
Leukosit : 7,06/mm3
Hb : 15,6 g/dL
Trombosit : 275.000/uL
BBS : 6
Foto Thorak : Tidak ditemukan kelainan
Penatalaksanaan
IVFD RL 12gtt
O2 2-3L/i
Salbutamol
Methylprednison
Nebulizer