PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA

D3/D4/S1 TERDAMPAK BENCANA NON ALAM COVID-19

TAHUN 2020

NAMA MAHASISWA : Tommy Winahyu Puri

NIM : 161 – 210 - 017
PERGURUAN TINGGI : Stikes Borneo Cendekia Medika

DIAJUKAN KEPADA PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN

TENGAH SEBAGAI PERSYARATAN PERMOHONAN
PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA
D3/D4/S1 TERDAMPAK BENCANA NON ALAM COVID-19
TAHUN 2020
 Pangkalan Bun 11 September 2020
Kepada,
Yth. Bapak Gubernur
Nomor : Lepas Provinsi Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Di-
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Palangka Raya
Perihal : Batuan Dana Kuliah Bagi
Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non
Alam COVID-19 Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Mahasiswa
2. NIM
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Mahasiswa PT
a. Fakultas
b. Program
6. Alamat Sesuai KTP
7. Alamat Domisili
8. Nomor Hp/WA
9. Asal Daerah/Kab/Kota
: Tommy Winahyu Puri
: 161 – 210 - 017
: Pangkalan Bun 26 September 1998
: ( Pria / Wanita *)
: Stikes Borneo Cendekia Medika
: Kesehatan
: ( D3 / D4/ S1 *)
: Jl.Perwira RT 011 Kel.Mendawai Kel. Arut Selatan
: Jl.Perwira RT 011 Kel.Mendawai Kel. Arut Selatan
: 08115234165
: Kota Waringin Barat

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Dan Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non Alam COVID-19 Tahun 2020
Sesuai Persyaratan yang ditentukan, saya melampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut:
1. Biodata Pribadi
2. Surat Keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi yang ditandatangani oleh
pejabat yang membidangi
3. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Sebanyak 1 (satu) lembar
4. Melampirkan Foto copy Kertu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
sebanyak 1 (satu) lembar
5. Foto copy buku tabungan yang menunjukan nomor rekening
6. Surat prnyataan tidak memalsukan dokumen, bermatrai 6000
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih.

Pemohon

( Tommy Winahyu Puri )

 BIODATA PRIBADI
PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA D3/D4/S1
TERDAMPAK BENCANA NON ALAM COVID-19 TAHUN 2020

1. Nama Mahasiswa : Tommy Winahyu Puri

2. NIM : 161 – 210 - 017
3. Tempat, Tanggal lahir : Pangkalan Bun 26 September 1998
4. Jenis Kelamin : ( Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Kesehatan
b. Program Studi : ( D3 / D4 / S1 *)
6. Nama Ibu Kandung : Lina Wati
7. Program Studi : S1 Farmasi
8. Nama Perguruan Tinggi : Stikes Borneo Cendekia Medika
9. Status Perguruan Tinggi : Swasta
10. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Sultan Syahrir No.11 Kel.Madurejo
Pangkalan Bun
11. Telp/HP/WA Mahasiswa : 08115234165

FOTO Pangkalan Bun 11 September 2020

3x4
Yang Membuat
Background
Merah

(Tommy Winahyu Puri)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Tommy Winahyu Puri

Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalan Bun 26 September 1998

NIM : 161 – 210 - 017

Alamat : Jl.Perwira RT 011 Kel.Mendawai Kel. Arut Selatan

No. Telp/HP/WA : 08115234165

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang

disampaikan dalam pengusulan Bantuan Dan Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non Alam COVID-19 Tahun 2020 adalah benar dan asli
perolehannya dari pejabat bidang yang berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan palsu, maka saya bersedia dituntut secara
hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun 11 September 2020

Yang Menyatakan

Matrai
6000

(Tommy Winahyu Puri)