Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat sekarang :
Jenis kelamin :
Agama :
Status pernikahan :
No Telepon / Handphone :

menyatakan bahwa,

a. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai PNS/ Swasta

b. Tidak berstatus sebagai CPNS /PNS atau pegawai honorer/ kontrak /pegawai tetap
pada instansi pemerintah atau swasta.
c. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
d. Tidak pernah dan/atau tidak sedang terlibat tindak pidana penyalahgunaan obat-
obatan terlarang dan/atau substansi yang termasuk dalam golongan NAPZA.
e. Siap bekerja dengan bersungguh-sungguh untuk mengembangkan kualitas UNS
dalam rangka peningkatan kualitas sumberdaya manusia Indonesia.
f. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS / PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surakarta, ………………… 2020

Matere 6000

**Tanda tangan pelamar

(Nama Pelamar)