SIJIL BERHENTI SEKOLAH

(Sijil Sementara)

NAMA MURID : :………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………

NO. KAD PENGENALAN : ………………………………………………… BIL. MASUK SEKOLAH : ………………………………….………..
TARIKH LAHIR : ………………………………………………………….... TEMPAT LAHIR : ……………………………………………………
TARIKH MASUK SEKOLAH : ……………………………………………. TINGKATAN MASUK : ……………………………………..………
TARIKH BERHENTI : …………………………………………………….. TINGKATAN SEMASA BERHENTI : ……………………………..
TINGKATAN LULUS TERTINGGI : ……………………………………….
SEBAB BERHENTI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
KEDATANGAN : ………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH DAHULU : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
A) SUKAN DAN PERMAINAN :
i) Peringkat Sekolah : …………………………..…………………….. T.Tangan guru ……………………
(Mewakili Rumah Sukan)
ii) Peringkat Negeri : …………………………..…………………….. T.Tangan guru ……………………
iii) (Mewakili Sekolah)

B) PERSATUAN/ PERTUBUHAN/ KELAB YANG DISERTAI : (Sebutkan jawatan jika ada)

i) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………
ii) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………
iii) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………

C) GERAKKERJA LUAR/ KURSUS :

i) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………
ii) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………
iii) ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………

D) JAWATAN-JAWATAN YANG DIPEGANG DISEKOLAH :

…………………………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………
(Ketua Darjah, Pengawas, Perpustakawan dan lain-lain)

E) CATATAN GURU YANG BERKAITAN :

i) GURU SPBT : ……………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………

F) CATATAN GURU TINGKATAN/ GURU DISIPLIN MENGENAI KELAKUAN MURID :

…………………………………………………………………………………………………… T.Tangan guru ……………………

Tandatangan Pelajar : …………………………………………. Nama Dan Tandatangan guru tingkatan : ……………………………………………