Makalah :Dokumentasi kebidanan

Tentang :metode pendokumentasian rekam medis rawat jalan dipukesmas

Kelompok 3 :

Almaili

Elza manora monica

Imelda juli sandi

Niken septi handayani

Riva aisyah rani

Tifa mutiyah

Trizola aprilia

Volanda azizah

Wiwit yuhernita

Tingkat

II B
PRODI D3 KEBIDANAN BUKITTINGGI POLTEKKES KEMENKES PADANG

TA.2020/2021
 PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul: dokumentasi
kebidanan Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah di D-III
Kebidanan Bukittingi Poltekkes Kemenkes RI Padang. Pada penulisan makalah ini, penulis telah
banyak mendapat bantuan, dorongan, petunjuk dan bimbingan dari berbagai pihak.

Makalah ini masih banyak kekurangan-kekurangan baik pada teknis penulisan maupun
materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki. Untuk untuk kritik dan saran dari semua
pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.

SOLOK, 25 oktober 2020

PENYUSUN
 DAFTAR ISI

Daftar isi….................................................................................................. …………

BAB I. PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG………………………………………………………………..

B.TUJUAN PENULISAN………………………………………………………………

BAB II.PEMBAHASAN

A.PEGERTIAN…………………………………………………………………………

B.TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM

MEDIS…………………………………………………………………………………..

C.SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM

MEDIS…………………………………………………………………………………..

D.ALUR REKAM MEDIS……………………………………………………………...

E.PENCATATAN……………………………………………………………………….

F.SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS DIRUMAH

SAKIT……………………………………………………………………………………

G.SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN…………………………………………..

BAB III.PENUTUPAN

A.KESIMPULAN………………………………………………………………………

B.SARAN………………………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PEDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah  hal yang sangat penting dalam
dunia medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam medis.
Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh dokter atau suatu
instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis pasien.
Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya.
Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang
diperoleh pasien.

Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untnk pengajuan
klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan kesehatan yang
dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi  ke instansi
asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan.
Hal ini tentu saja membutuhkan proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena
selain pasien harus menguus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus berkas – berkas
yang di butuhkan untuk pengajuan klaim  dari instansi medis tempat dia menjalani  perawatan.

B.TUJUAN
Tujuan dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses
rekam medik dan untuk memenuhi tugas.
 BAB II
PEMBAHASAN
A.     PENGERTIAN
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29 tahun
2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya.      
Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis
seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.
B.     Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
1.      Tujuan Rekam Medis
Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.  
2.      Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes  1993:
10)
a.       Aspek Administrasi 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya  menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.      Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c.       Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 
d.      Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e.       Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
f.       Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g.      Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit. 
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes,
1993: 12):
a.       Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b.      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c.       Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d.      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e.        Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya.
f.       Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g.       Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h.      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan .
C.    Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis
1.      Tingkat puskesmas dan rumah sakit
dengan tahapan sebagai berikut :
a.       Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi
pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada
di Puskesmas .
b.      Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.
c.       Pengolahan
  Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,
berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
  Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan
untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit .

d.      Penyimpanan
 Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di
simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya membuat laporan
dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a.       Laporan KIA
b.      Laporan KB
c.       Laporan jumlah kunjungan
d.      Laporan jenis penyakit.
e.       Laporan pemberian vitamin dll.

2.      BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat
rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada
pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk
menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang bidan praktik
mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang
hampir sama seperti RS atau Puskesmas.

D.    Alur Rekam Medis

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam
medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :  
1.      Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2.      Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. 
3.       Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,
nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu
poliklinik.
4.      Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien,
yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5.       Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan karcis
juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis
pasien ulangan tersebut.
6.      Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan
pasien datang sendiri ke poliklinik.
7.      Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8.       Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat
jalan.
9.       Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang
belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10.  Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit. 
11.  Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999:
79)
E.     Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik.
Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
1.      Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut
buku register.Meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan
laboratorium.
2.      Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien
yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
F.     Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di Rumah Sakit
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu
mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan Rekam Medis.
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:

1.      Sentralisasi
 Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan
baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya.
Kelebihan sistem penyimpanan sentralisasi: Mengurangi terjadinya pengganaan dalam
pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan
untuk peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan sistem penyimpanan sentralisasi: Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus
menangani Unit Rawat Jalan  dan Unit Rawat Inap.

2.      Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan
rekam medis penderita di rawat. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita di rawat disimpan di bagian pencatatan
medis.
Kelebihan : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. Beban
kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. Biaya yang
diperlukan untuk perawatan dan ruangan lebih banyak.  
Secara teori cara sistem sentralisasi lebih baik dari pada cara sistem desentralisasi, tetapi
pada pelaksananya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit.
Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain
karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam
medis. Kemampuan dana Rumah Sakit yang dikelolah oleh Pemerintah Daerah.
Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan pada penyimpanan warkat agar
kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan dan penemuan warkat yang sudah disimpan
dapat dilakukan dengan cepat bilamana warkat tersebut sewaktu-waktu diperlukan. Sistem
penyimpanan pada prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan kata-tangkap (caption) dari
warkat yang disimpan baik berupa huruf maupun angka yang disusun menurut urutan
tertentu. Pada dasarnya ada 2 (dua) jenis urutan, yaitu urutan abjad dan urutan angka. Sistem
 penyimpanan yang berdasarkan urutan abjad adalah sistem mana (sering disebut sistem
abjad), sistem geografis, dan sistem  subjek. Sedangkan yang berdasarkan urutan angka
adalah sistem numerik, sistem kronologis dan sistem subjek numerik. Pada umumnya sistem
penyimpanan yang dapat dipakai sebagai sistem penyimpanan yang standar adalah sistem
abjad, sistem numerik sistem geografis dan sistem subjek.

G.    Sistem Dokumentasi Pelayanan

1.      RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
a.       Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis,  hasil pemeriksaan ,
diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
b.      Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
c.       Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana
disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

Tujuan Pencatatan
a.       Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
b.      Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
c.       Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
d.      Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e.       Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan
penagihan rekening pasien.

2.      RAWAT INAP

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a.       Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
b.      Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c.       Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah
dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
d.      Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan
 BAB III
PENUTUP

A.    KESIMPULAN
Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami
menyimpulkan bahwa rekam medis  merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.
Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat
yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.

B.     SARAN
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan
dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang
berhubungan dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah
dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA
Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit islam.
cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta, 1997.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum kesehatan
UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta, 2003.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis]. Bandung:
UNIKA Soegijapranata Semarang, 2007.
Karjono. Kontroversi aspek hokum rekam medis. Suara Badar, 2005.
Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan Penerbit
Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.
Arenamakalah.blogspot.com/2016/11/makalah-akses-rekam-medik-atau-sistem.html