Pada hari ini Jumat tanggal enam belas bulan oktober tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
PIHAK - I
Nama : UCOK PURBA
Umur : 55 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Huta II Marihat Butar Nagori Marihat Butar
Kec.Bosar Maligas Kab.Simalungun
PIHAK - II
Adapun tanah pertapakan yang saya serahkan kepada Pihak – II seluas ± 544 M 2 yang terletak di Huta
II Marihat Butar Nagori Marihat Butar Kecamatan Bosar Maligas Kabupaten Simalungun dengan batas –
batas sebagai berikut :
Juga pada hari dan tanggal tersebut diatas saya Pihak – I ada menerima uang sebesar Rp.19.000.000,-
(Sembilan Belas Juta Rupiah) dengan tunai dari Pihak – II sebagai ganti rugi atas tanah tersebut
beserta segala sesuatu yang ada diatasnya tersebut. Dan surat ini menjadi bukti pembayaran yang
syah.
Maka gugurlah hak saya Pihak – I atas tanah perladangan beserta segala sesuatu yang ada diatasnya
tersebut dan beralih menjadi hak milik Pihak-II, apabila dikemudian hari timbul dakwa dakwi yang
bertalian dengan hal ini maka saya Pihak-I selaku pemberi hak yang menanggung segala resikonya
tanpa membebani Pihak – II, dan Surat Penyerahan Hak ini tidak dapat dibatalkan.
Demikian Surat Penyerahan hak Tanah ini diperbuat dalam keadaan badan sehat pikiran waras, tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun juga, dan kami kedua belah bihak membubuhkan tanda tangan
dihadapan para saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini.
Saksi-saksi :
Telah diperiksa sesuai dengan keadaan sebenarnya,
1. RAJINO : ...............................................
dan didaftarkan dikantor Nagori Marihat Butar
(Sempadan)
Nomor :.....................................
2. SUWARDI/WANG : ...............................................
(Anak Alm.Mangun)
Tanggal :.....................................
3. MUHARDI PURBA: ............................................... PANGULU NAGORI MARIHAT BUTAR
(Keluarga )
4. RISWAN SINAGA : ...............................................
(Keluarga )
5. PORWADI PURBA: ...............................................
(Anak Pihak-I )
6. RUMLI SARAGIH : ............................................... SUKENDAR
(Ibu Kandung Pihak II )
7. SUWARDI : ...............................................
(Gamot Huta II)