Lampiran Nota Dinas

Nomor : 011/AZ/KP/X/2020

Tanggal : 20 Oktober 2020

KOP SURAT PONDOK PESANTREN/MDT/TPQ

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Muhammad Yusuf

Tempat / tgl lahir : Air tiris / 25-November-1968

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren/MDT/TPQ Az-Zikro Hidayatul Muttaqin

Alamat : Jl. Indah Kasih Gang. Masjid

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Pondok Pesantren/MDT/TPQ Az-Zikro Hidayatul Muttaqin telah menerima Bantuan Operasional

Pondok Pesantren (BOP)/Daring* sebesar Rp. 10.000.000 pada tanggal 20 Oktober 2020 melalui
BNI Cabang Perawang.
2. Kami menerima bantuan tersebut secara utuh tanpa potongan dari pihak manapun.
3. Kami tidak memberikan sesuatu kepada siapapun berkaitan dengan bantuan tersebut.
4. Kami akan mempertanggungjawabkan bantuan sesuai dengan Juknis dan peraturan
perundangan.

Demikian surat pernyataan kami yang kami buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata pernyataan
kami tidak benar, maka kami siap dituntut oleh hukum dunia dan hukum akhirat.

Perawang, 20 Oktober 2020

Pimpinan/Kepala*

MDTA Az-Zikro Hidayatul Muttaqin

Materai
6.000

AFC

(Muhammad Yusuf)