Ti

njauanpust
aka

EFUSI PLEURA MALIGNA:

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TERKINI

IB NgurahRai
Di
visiPul
monol
ogiBagi
an/SM FIl
muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar
Email
:ibnraisps1958@ yahoo.
com

ABSTRACT

M al
ignantpleuraleffusions(M PE)are animportantcomplicationforpatientswithintraandextrathoracicmali
gnancies.
M PE are al
so acomplication offaradvanced malignanciesorast
he ini
tialmanifestat
ionsofan underl
ying mali
gnancy,wi
th
more t
han150.
000 cases/yearinAmerica.M edi
ansurvivalaft
erdi
agnosisofanM PE i
sabout4 mont
hs.Al
thoughal
mostevery
t
umorcancause it,more than75% ofM PE causedbymalignanci
esatlung,breast
,ovaries,mesothel
iomasandl
ymphomas.The
st
andard managementapproach beginswith adiagnost
icand ortherapeuti
cthoracentesi
s.New imaging modali
tieshelp ust
o
di
agnose M PE,howeverpositive cytologicconÞrmationisnecessarytoestablishadiagnosis.But,there are difÞcultiestoÞndthe
et
iol
ogyanddealwithrapidrecurrencesofM PE.Itiswhere severalbiomarkerst
ookpl
ace indiagnosi
ngM PE.M anagements
ofanM PE remainpalliative.Severaloptionsinclude t
horacent
eses,pl
eurodesi
s,conti
nuousout
pati
entdrai
nage wit
hindwell
ing
cat
het
er,andpl
europeritonealshunting.Recentstudiesfocusedonmolecularmarkerandinßammatorycytokine asadi
agnosti
c
t
oolandt
argett
herapyforM PE.M anystudieslookforthe role ofEGFR (EpidermalGrowthFact
orReceptor),M CP-1 (monocyte
chemoat
tract
antprotein-1),VEGF(vascularendothelialgrowthfactor),andTNF- indiagnosingandpossiblytreatM PE.

Keywords:mal
ignantpleuraleffusion,etiologydiagnost
ic,deÞnitive treatment

PENDAHULUAN tetapilebihdari75% EPM di sebabkanolehkeganasan

di paru, payudara, atau ovari um, serta l i
mfoma.
Efusi pl eura mal i
gna (EPM ) merupakan Banyak ahl i mengel ompokkan penyebab EPM i ni
kompl ikasi penti
ng pada pasi en dengan keganasan menjadikeganasanpri merdiparu,payudara,ovari um,
intratorakaldan ekst rat
orakal .Efusipl eura mal igna mesot helioma, dan penyebab lain.Adenokarsi noma
ini juga merupakan kompl ikasi keganasan st adium metastatikadalahti pe histopat ologistumoryangpali ng
2
lanjut yang sangat menyul itkan, dengan l ebi
h dari seringmenyebabkanEPM .
150. 000 kasuspert ahundiAmeri kaSeri kat .Beberapa Efusi pleura mal igna merupakan masalah
kesehat an yang kompleksbagiparakl inisi.Diagnosi s
penel it
ian mendapat kan median survival set elah
1 etiologimerupakanpermasalahanut amadansuli tuntuk
penderi tadidiagnosisEPM adal ah4 bul an.
ditentukanmengi ngatbanyaknyakemungki nanetiologi
Efusi pleura maligna pada seorang penderi t
a
tumorpri merdariEPM t ersebut .Median survival yang
dapat berupa penyebaran dari keganasan yang far-
pendek,t ingkatkekambuhanefusipl euramali gnayang
advanced at au merupakan mani fest
asi awal dari
tinggidan sangatcepatt erjadimerupakan masal ah-
keganasan i ntraatau ekstratoraksyang mendasari nya. masalah lai n yang semaki n mempersul itmanajemen
Wal aupun semuaselganasdapatmenyebabkan EPM , efusipl euramaligna.

208 J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

 PATOGENESIS unt uk terjadinya perubahan permeabi lit
as vaskul er,
penarikan sel -selmononukl earke ruang pl eura,dan
4
Efusipl euramal i
gnadi past i
kan dengan adanya angiogenesispadat umor-tumorpleura.
sel-selkankerpadaruangpl eura.Efusipl euramali gna Pasien dengan kankerj ugadapatmenyebabkan
met astatik berasaldaripenyebaran l angsung sel-sel terjadinyaefusipleurasebagaiefekti dakl angsungdari
ganasdarit empatseki tar(sepert ipadakeganasanparu, kanker,wal aupun tanpa dit emukannya sel-selkanker
payudara,dan di nding dada),i nvasidarivaskularisasi pada ruangan pleura.Efusijenis i nidi kenaldengan
paru dengan embol isasidarisel -selt umorke pl eura nama efusi paraneoplasti k atau paramali gna, yang
viseralis,at au met astasi sj auh hemat ogen darit umor dapatt erjadidarii nÞltrasitumorkel enjargetahbening
ke pl eura pari et alis.Begi tu di dapat kan pada ruangan mediasti num,embol iparu,si ndrom venacavasuperi or,
1
pleura,deposi ttumormenyebardisepanj angmembran ataupenurunant ekananonkot ik.
pleurapari et alisdanmenyumbatst omat al i
mfat ikyang Sekitar 20% – 30% pasi en dengan l imfona
1
akanmengal irkancai rani nt ral eural . non-hodgkin dan penyaki tHodgkin akan mengal ami
Penel itian-penel it
ian t erakhi r berusaha unt uk efusipleura.Sebagi an besarefusipadapasien dengan
mengungkapkan pat ogenesi s EPM pada t ingkat penyaki tHodgkinadal ahparaneoplasti kdanmarupakan
mol ekul er unt uk dapat menj awab t antangan dalam hasi ldariobstruksiduktustoraksi kus.Sedangkanpada
hal di agnosi s dan penet al aksanaannya yang sangat sebagianbesarpasiendenganefusikarenaimfomanon-
kompl eks. Penel it
ian-penel i t
ian t ersebut banyak hodgki nakanterdapatli mfomat ipe selT dani nÞlt rasi
mel ihatperanan prot ei ni nßamasidan penandat umor pleura langsung. Limfoma non-hodgkin merupakan
lainnyadal am hubungannyadenganEPM . penyebab t erbanyak dari efusipleura chylous yang
1
Tumorpl euraj ugaakanmenst i
mul asipel epasan berhubungandengankeganasan.
kemoki n yang akan meni ngkat kan permeabi litas Pasien-pasien dengan li mfoma t idak datang
vaskul er dan membrane pl eura, sehi ngga akan dengan keluhan efusi pl eura yang terisol asi t anpa
memi cu efusipl eura.Qi n dkk mel akukan peneli tian adanyatandal imfomal ainnya.Sebuahpengecual iandi
yang mencobamel i
hatkeberadaan beberapakemokin siniadal ah padali mfomaefusiprimer,yang bi asanya
sepert iCCL22 dan CCL17 pada EPM dan akt ivi tas ditandaiolehlimfomaselbesar(large-cell lymphoma)
chemoattractant darikedua kemoki nt adi.Penel itian secara eksklusifdan meli batkan rongga kavi tasserus
3
yangdi lakukanol ehQi ndkk. inimembukt i
kanbahwa tanpa penampakan kli nisdarimassa padatdit empat
suat ukemoki nCCL22 di kat akanmeni ngkatpadapasien lain (body cavity lymphoma). Li mfoma j enis i ni
dengan EPM dan secara l angsung akan mengi nduksi terutamadil aporkanpadapasi enAIDS denganinfeksi
inÞl t
rasiselT menuj uke ruangpl eura. olehvi rusherpes/humanherpesvirus8.Pasien-pasien
Penel itian lain mengenai peranan inibi asanyajugadi l
aporkan dengan sarkomaKaposi .
chemoattractant di lakukan ol eh St at hopoul os dkk. Pembent ukan efusipleura pada efusipleura pri mer
Penel iti
an inidi lakukan berdasarkan fakt abahwasel- tampaknyadi medi asiolehvaskuler endothelial growth
selt umorpadaEPM adal ahsumberyangpent ingdari factor (VEGF)at auvascular permeability factor,yang
monocyte chemoattractantprotein-1 (M CP-1). Pada akan mengganggu permeabi litas membran pembul uh
penel iti
an yang menggunakan t ikus yang di injeksi darah dan pleura.Pasi en dengan infeksii ntrapl eura
dengan selmel anoma,di temukan overekspresiM CP- kroni k dapat menj adi piot oraks yang berhubungan
1 i ntrapleura yang sel anj utnya meni ngkat kan EPM limfoma sebagai ekspresi uni k dari li mfoma non-
1
serta memperburuk survi val .Pada penel it
ian inij uga hodgkin.
ditemukan bahwa M CP-1 merupakan pemi cu poten
EfusiPl
euraM al
igna:Di
agnosi
sdanPenat
alaksanaanTerki
ni 209
IB NgurahRai
 DIAGNOSIS pleurat erlobulasiyang si rkumferensi al,penuhnyaiga
(crowded ribs),dan peninggian hemidiafragma at au
Di agnosi s efusi pl eura mal igna dibuat pergeseran mediast i
nu ipsilateral konsi sten dengan
1,6
berdasarkanpadat emuankl i
nis,penunj angradi ologi s, atelektasi skarenaobst ruksiol eht umor .
sertapemeri ksaancai ranpl eura,bai kanal isismaupun Pemeri ksaan ul t
rasonograÞ dadabel akangan i ni
sitologi . M asal ah ut ama pada penegakan diagnosi s maki nl uaspenggunaannyaunt ukmengeval uasipasi en-
EPM t ersebut adal ah unt uk menj awab pert anyaan pasien dengan efusi pl eura karena kemampuannya
mengenaipenent uanet iologidant umorpri merapakah untukmendet eksicai randenganvol ume yangsedi kit(5
yangmendasarikondi siini . cc),mengi dent iÞkasigambaransugest i fdariEPM ,dan
Pasi en dengan EPM memberi kan ri wayat menunt unt horacent esisdanpemasangankat etert horaks.
kel uhan dan pemeri ksaan yang t idak spesi Þk dan Temuansugest ifEPM ant aral ai ndensi t
aspl euralsol i
d,
memerl ukan anal isis si topat ologicai ran pleura atau penebal an pl eurayang hypoechoi cdengan bat asyang
jaringanpl euraunt ukmenegakkandi agnosi s.Keluhan ireguler at au t idak j elas,i nvasimassa pleural-based
pasi endenganEPM bi asanyadengansesaknafas,bat uk, ke jaringan seki tar,sert apol amel i
ngkardal am cai ran
dan penurunan t ol eransiÞsi kt erhadap l atihan,at au pleurayangmenunj ukkandebri ssel ul
er .1,7
dapatj uga asi mt omat ik,yang di ket ahuiberdasarkan Contrast-enhanced chest computed tomography/
pemeri ksaan i magi ng. Beberapa hal khusus yang CT dada dengan kont ras memberikan i nformasi
ditemukanpadapasi enberhubungandenganpenyebab imaging yang pal ing bermanfaatunt uk mengevaluasi
efusipl euranya ant ara l ai n nyeridada.Pasi en EPM pasien dengan kecuri gaan EPM . Hasi l pencit raan
karena adenokarsi noma bi asanya t anpa nyeri dada, disi niakan dapatmel ihatsampaike abdomen at as
sedangkan 60% pasi en dengan mesot el ioma seri ng (untukmet astasi sadrenaldanhepar).Sel aini tu,tumor
dat ang dengan nyeri dada pl euri tik t erlokal osasi. primeryang t ersembunyidapatdiident iÞkasiseperti
Pneumot oraks seri ng di temukan pada pasi en EPM padakankerpayudara,kankerparu,thymoma(t umor
1,
5
karenasarkoma. medi atinum),ataukonsoli dasipadarongga(l imfoma).
Padapemeri ksaanÞsi kdadaakan menunj ukkan TemuanCT dadayangmengarahpadadiagnosi sEPM
efusipl eura t ipi kal .Beberapa t andaÞsi k efusipl eura antaral ainpenebal anpleurasi rkumferensi al,penebal an
sepert i asi met ris saat ekspansi dada,asi met ris dari pleura nodul ar,penebalan pleura parietalyang lebi h
fremi tus t akt il, perkusi yang dul lness pada area dari1 cm,danket erlibat anpleuramediasti nalat aubukt i
efusi ,menghi l
angnya suara nafas,sert a pleural rub adanyat umorpri mer .Semuat emuan sugesti ftersebut
akan di temukan j uga pada EPM .Penekanan penti ng memi likisensiti vitasant ara88% sampai100% dengan
1
pada pemeri ksaan Þsi k adal ah dal am meli hatt anda spesiÞsi tas22% hingga56%.
5
keganasanekst rapl eurayangmendasari . Beberapa met ode imaging terkini sepert i
Pemeri ksaanradi ol ogi sdenganfot odadast andar magnetic resonance imaging (M RI) atau positron
dapatmendet eksiefusipl euradenganvol ume mi ni mal emission tomography (PET) dengan fluorine 18-
50 cc pada pandangan l at eral,t etapipemeri ksaan ini labeled fluorodeoxyglucose (FDG) memberi kan
hanyabersi fatsugest ifunt ukdi agnosi sEPM .Efusipl eura angka sensi tivitas dan spesi Þsitas yang lebi h baik
yangmassi fmeni ngkat kankemungki nant erbent uknya dibandi ngkan CT dada dengan kont ras.Tetapicara
meni scussi gn dengan cai ran yang t erlihatmemanjat pemeriksaaninibi asanyadi gunakansebagaitambahan
1
pada di ndi ng dada l ateral , pergeseran medi astinum dandikombi nasikandenganCT dada.
ke si si kont ralat eral , dan i nverse dari di afragma. Pemeri ksaan penunj ang l ain yang ti dak kal ah
Tandaradi ograÞ darisuat u EPM t ermasuk penebal an pentingnyadalam menegakkandi agnosisEPM adalah

210 J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

anal isis cai ran pl eura sert a pemeri ksaan si t ologidan Beberapapeneli tianterbarumelakukanpeneli t
ian
biopsi j ari ngan. Beberapa karakt eri stik dari cai ran dalam mengembangkan met ode pemeri ksaan yang
pleura dapat memberi kan pet unjuk unt uk di agnosis dapatdi gunakanunt ukmenentukanetiol ogidantumor
EPM danpent ingunt ukmenent ukanj eni spemeri ksaan primer dari efusi pleura maligna. Banyak peneli t
i
diagnost iksel anj utnya.Sepert imi salnya,efusieksudat if mengarahkan fokus peneli tian mereka pada penanda
memi li
kikemungki nan yang l ebiht inggimengal ami tumorunt ukmengatasimasalahtersebut.
keganasandari padat ransudat ,tetapit emuani nisi fat nya Electrochemiluminescence dan microparticle
nonspesi Þkkarenabanyaknyapenyebabi nßamasidari enzyme immunoassays dari cairan pl eura dapat
efusipl eura eksudat if.Sel ai ni tu seki tar3% – 10% mendeteksipenanda tumor,seperticarcinoembryoni c
EPM di kat akan merupakan efusipl eurayang bersifat antigen, carbohydrat e ant igen 15 – 3, cytokerat in
transudat .Hali nit erj adikarenabeberapasebab,seperti 19,dan canceranti gen 125.Tet apitidak ada sat upun
tidak bai knyaprosedurpemeri ksaan cai ran efusiat au penandatumort adiyangmemi likikekuat andiagnosti k
karena kondi sikomorbi d yang berhubungan dengan yang memadaiuntuk dapatdi pakaisebagaist andar
9
transudat , sepert i hi poal bumi nami a, si rosi s dengan padaprakt ekkli nikruti n.
10
asci t
es,at augagalj ant ungkongest i
f. W u,dkk. mencoba menghubungkan kej adian
Efusipl eurasecaraumum di kat egori kansebagai EPM yang seri ng terj adipada kankerparu,t erutama
transudatdan eksudatdengan kri t
eri aLi ght .M enurut adenokarsinoma dengan keberadaan mut asi gen
kriteriai ni ,cai ran efusipl eura di kat egori kan eksudat epidermal growth factor receptor (EGFR) yang
apabi l
a di t emukan sat u darit iga kri teria (rasi o LDH biasanyaditemukanpadakasusadenokarsinomaparu.
cairanpl eura/serum > 0, 6;rasi oprot ei ncai ranpl eura/ Pada penel itian dengan 136 pasi en dengan EPM ,
serum > 0, 5;at au LDH cai ran pl eura> duapert iga didapatkan kesi mpul an bahwa pasi en dengan EPM
bat asat asnormalLDH serum).Beberapakri terialai n yang berhubungan dengan adenokarsinoma paru
memakaij ugakadarkol esterolcai ranpl eura(> 45 mg/ memi likiangka mut asigen EGFR yang l ebiht inggi
dl)sert akadarprot ein cai ran pl eura(>3 g/dl )sebagai daripadakont rol.
tambahanunt ukl ebi hmenunj angkat egoriefusipl eura Hol lowaydkkmengungkapkandaripenel iti
annya
eksudat . bahwa pemeri ksaan ekspresigen cai ran pleura dapat
Pemeri ksaan l ain pada cai ran pl eura adalah menegakkan ti pe sel kanker dan memperkirakan
sitologi cai ran pl eura, yang dapat memberi kan responnya t erhadap t erapi kanker . Pada penel it
ian
konÞrmasisuat uEPM dengankemungki nanpenemuan inimereka menel ompokkan pasien berdasarkan hasil
selrat a-rat aseki tar64% (berki sarant ara50% sampai biopsiyang menunjukkan adenokarsinoma paru dan
90%)padakat egoriumum darisemuapasi en dengan mesothel ioma ganas.Temuan mutasigen epidermal
EPM .Kemungki nanmendapat kandi agnosi syangtepat growth factor receptor (EGFR) pada cairan pleura
dengan met ode si tol ogist andari nidapatmeni ngkat dan serum mesothelin-related protein (SM RP) akan
dengan di lakukannya t horakosent esis berul ang. dapatmeningkat kanakurasidi agnosti kt i
pe selkanker/
8
Abouzghei b, dkk. mel akukan penel itian mengenai sit
ologi.
11
juml ahcai ranpl eurayangdi perl ukanunt ukmel akukan Davies, dkk. mencoba meli hat EPM dari
diagnosi sEPM secaraakuratdaripemeri ksaansi tologi. sudut pandang mesothelioma sebagai sal ah sat u
Ternyat a pada penel itian i nidi dapat kan suat u konsep penyebab t ersering dari EPM . M ereka mencoba
bahwaj uml ahcai ranpl eurayangdi kel uarkan> 50 cc mencariperanan kli nis mesothelin,yang merupakan
tidakakanmeni ngkat kanakurasidi agnosi s. biomarker unt uk di agnosi s mesothelioma pada

EfusiPl
euraM al
igna:Di
agnosi
sdanPenat
alaksanaanTerki
ni 211
IB NgurahRai
cai ran efusipl eura.M ereka mendapat kan mesot heli n sensi
tivi
tasnya,sedangkanunt
ukrekomendasipenanda
lebi h superi or dari pada pemeri ksaan si tologi cairan tumorkhususbagiEPM bel um didapat
kan.
pleura dal am mendi agnosi s mesot hel ioma. M ereka
merekomendasi kan bahwa pemeri ksaan mesothel in M ANAJEM EN
cai ran pl eura akan memberi kan t ambahan di agnosis
terhadap pemeri ksaan si tologi dan pemeriksaan ini M anajemenEPM padapri nsipnyaadal ahpaliatif.
tidak di poengaruhiol eh prosesi nßamasiyang terjadi Sampaisaatinibeberapapenat alaksanaanyangseri ng
padapl eura. dilakukan pada kasus EPM adal ah torakosentesi s
Banyak ahl i mencoba mencari manfaat terapeutik,pleurodesis,drai nase yang dengan kat eter
pemeri ksaan kombi nasi dari beberapa penanda indwelling j angka panjang, sert a pembuatan shunt
tumor unt uk meni ngkat kan sensi ti
Þt asnya dalam pleuroperitoneal.
mendi agnosi s EPM .Di az dan Di ez mel ihat bahwa Beberapasent ermenyarankanuntukmel akukan
kombi nasi carci noembryoni c ant igen (CEA), intervensiawalsej ak didiagnosi s suat u EPM untuk
carbohydrat e ant i
gens (CA 125,CA 15-3,CA 19- mencegah lokul asi pleural yang akan mempersul it
1
9), sert a tumor-associated glycoprotein 72 (TAG manajemen sel anjut
nya. Int ervensi dit ujukan
72) merupakan pemeri ksaan kompl ementari yang pada pengel uaran cairan pl eura mi sal
nya dengan
bergunaunt ukmenj elaskanasaldariEPM .Sedangkan thorakosent esis,danapabilamemungki nkanmel akukan
9
Topol can,dkk. mendapat kan bahwahasi lposi t
ifdari pleurodesi sataumembuatsuatusistem drainase j angka
procal ci tonin (PCT)dan carbohydrate antigens (CA panjang untuk mencegah reakumul asi dari cai ran
15-3)padacai ran pl euramenunj ukkan kecuri gaan ke pleura.
arah i nßamasi ,sedangkan hasi lposi t
ifpadat hymidi n
kinase (TK) dan CA 15-3 l ebih mengarak pada Torakosentesi sterapeuti k
kecuri gaan keganasan eksudat .Sebuah met aanali sis Awalmanajemen untuk EPM yang simt omat ik
mengenaiakurasipenandat umorj ugadi lakukan oleh adal ah torakosent esis terapeutik.Dengan pendekat an
12
Li ang,dkk. M ereka mel akukan revi ew penel it
ian- ini akan dapat di nilai respon sesak nafas t erhadap
penel i
tian yang mencarisensi t
iÞtas,spesi Þsitas,dan pengel uarancai ran.Walaupunkeluhandapatmembai k
hall ai
nyangberhubungandenganakurasikonsentrasi setelah torakosent esis,seki tar 98% – 100% pasien
penanda t umorpada pl eura (CA 125,CA 15-3,CA dengan EPM akan mengalamireakumulasicai ran dan
14
19-9,danCYFRA 21-1)unt ukmenegakkandi agnosis sesak nafas yang berul ang dal am 30 hari. Apabi l
a
EPM .M et aanal isisi nimenyi mpul kan bahwa belum setelah di lakukan t orakosent esis volume besarsesak
adabukt iyang dapatmerekomendasi kan penggunaan nafast idakmembaik,makadiperlukanevaluasiunt uk
sal ahsat upenandat umorunt ukdi agnosi sEPM ,tet api mencari penyebab l ain seperti embol i mikrot umor,
kombi nasiduaat aul ebihpenandat umorakanmemberi kanker li mfangit ik, at au efek dari kemot erapi at au
hasi llebi hsensi ti
f. radioterapi. Beberapa penyebab sesak nafas sel ain
Penent uan sat u biomarker unt uk penegakkan EPM dapatdi l
ihatpadaTabel1.
diagnosi sEPM masi hbelum bi sadilakukan.Kebanyakan Torakosentesi sberulangdengananestesitopi kal
penel i
tian yang di lakukan t i
dak memberi kan hasi l dapatdil akukan pada pasien EPM .M et ode inijuga
yang mendukung dal am menent ukan j enis tumor akan meni ngkatkan resi ko pneumothoraks, efusi
pri merdariEPM .Hasi l
-hasi lpenel iti
ant ersebutsej auh terlokulasi, dan empyema. Tehni k torakosent esis
inihanya dapatmenyi mpul kan bahwa pemeriksaan dengan guiding ultrasound dikat akan lebih aman dan
kombi nasipenanda t umor akan l ebi h meni ngkatkan mengurangi resiko pneumothoraks. Vol ume cai ran

212 J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

yang di kel uarkan berki sarantara 1 sampai1, 5 liter. dilakukanthorakosentesisdant erj adire-ekspansiparu
Pengel uaran cai ran yang lebih banyak akan berakibat yangbaikpadaradiograÞ dadapascat indakan.Sampai
terj
adi nya oedem paru re-ekspansi , apalagi bi la saatinikombi nasitindakan drainase dan pleurodesis
sebel umnya sudah t erdapatobst ruksiendobronchi al. dengan agen skl erosan merupakan t indakan efekt if
Bronkhoskopi i ntervensional unt uk membuka jal an untukmenanganiEPM .
nafas yang mengal amiobst ruksisebel um dil akukan Sebel um meruj uk seorang pasien dengan EPM
torakosent esis di katakan dapat mengurangi resi ko untukmel akukanpleurodesis,kli nisiharusmel akukan
terjadinyaoedem paru t adi.Torakosent esi
st erapeutik asessmentmengenaikecocokan dan komorbid pasi en
berul ang adal ah pilihan terapiunt uk pasien dengan untuk di lakukan pleurodesis.Banyak halyang harus
performance status yang buruk at au dengan penyaki t dipertimbangkanberkenaandenganhalt ersebut ,sepert i
tahap l anj ut,dan dengan harapan hi dup yang sangat tipe selganasdanstadium tumoruntukmenilaisurvival ,
14
pendek. karakt eri
stikcai ranpl eura,performance status,ri siko,
biaya,dan keti daknyamanan.Para ahl imendapat kan
Tabel1.Penyebab sesak nafas pada pasien dengan efusi
pleuramal
igna medi an survivalsetel ah pleurodesi s seki tar3 bul an.
The Ameri canThoraci cSoci ety/EuropeanRespi ratory
Pleura
• Efusimal igna
Soci etymengel uarkansuatupanduanmengenaisyarat
• Efusiyangdi sebabkanolehobat -obatan,pneumonia, pleurodesi s.Pl eurodesisdi sarankan di kerj akan hanya
gagaljant ung,emboliparu padapasi en EPM dengan pH cai ran pleural ebih dari
Parenkim paru
7,30,karena pH yang rendah berhubungan dengan
• Kankerl imfangi tik
• Chemot herapyi nducedpneumoni tisatauÞbrosis short-term survival yang buruk.Tetapipendapati ni
• Fibrosisat aupneumoni tisradiasi tidak memi liki bukt i pendukung yang cukup kuat .
• M assatumoryangekst ensifdenganrestriksiparu Sebuah met a-analisi s menyat akan bahwa pH cairan
Jalannafas
pleuramerupakanpredikt oroutcome yangburukpada
• Obstruksij alannafasol eht umor
• Paralisispi tasuarabi lateralkarenaputusnyan. l
aryngeal pleurodesi s.Akhi r-akhir ini, dari beberapa krit eri a,
recurrent performance stat usdikat akan memi likinil aitert inggi
Kardiakdanperi kardi al unt ukmeramalkansurvival pascapl eurodesi 15
s.
• Gagaljant ungkronik Keberhasi lan pleurodesis sel ai n dili hat dari
• Efusiperi kardi al
• Perikardi t
iskonst rikti
f perspekt ifpasi en,jugadapatdi lihatdariaspekt ehni k,
• Kardiomi opat irest
riktifkarenainÞl trasit
umor khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen
Pembuluhdarah sklerosan yang di masukkan ke dal am ruang pl eura
• Pulmonaryt hromoemboli
• Embolit umor
unt uk pleurodesi s maki nl ama makin berkembang
Lain-lain sertamaki nbanyak(Tabel2).Dariseki anbanyakagen
• Dekondi sional ini,t alc bebas-asbestos di katakan pal i ng bai k untuk
• Gi ziburuk pleurodesi s.Banyakpenelit iankl inisyangmendukung
• Kakheksi ayangberhubungandengankanker
• M iopati
efektivitast alcyanglebi hsuperi ordibandingkanagen
• Invasiselt umorke di ndingdada klerosanl ainnya,sert abelakangani nit alct el ahditerima
• Perkembangandaripenyaki tparuyangmendasari sebagaiagenskl erosanpi lihanuntukpleurodesispada
15
kasusEPM .
Pleurodesis Penggunaan tal c sebagaiagen skl erosan dapat
Pleurodesi
s adal
ah pi
lihan tindakan pada mel aluiduat ehnik.Talc poudrage denganmemanfaat kan
pasien-pasi
enEPM yangmengalamiperbaikanset
elah thorakoskopiunt uk memasukkan tal csertatalc slurry
EfusiPl
euraM al
igna:Di
agnosi
sdanPenat
alaksanaanTerki
ni 213
IB NgurahRai
yang memasukkan t alcmel aluichest tube yang l ebih Obatantikanker
sederhanadansi mpelmerupakanduarut e yangseri ng • Bleomycin 64 –84
digunakan unt uk mel akukan pl eurodesi sdengan agen • M itoxantrome 76–88
tal
c.Daripenel iti
an fase 3 t erakhi rdi dapat kan tidak • Cisplatin 65 –83
adaperbedaaneÞkasiant arakeduat ehni ki ni 16
. Produkataukomponen
bakterial
Setelahdi lakukandrai nase cai ranpl euradengan
menggunakanchestt ube (rat a-rat adenganukuran26F • Corynebacterium parvum 65 –92
• Staphylococcusaureussupe- 100
sampai28F)pada l inea aksi lari s medi a dan dengan
rantigen
anestesi, cai ran yang kel uar di perhat ikan, apabi la • OK432 53 –79
produksi cai ran t elah berhent i atau produksi nya
mi nimal (kurang dari 100 ml /hari) maka penderi ta Sitokin
dipersiapkanunt ukdi lakukanpl eurodesi s.Pl eurodesis • Interferonalpha-2! 62 –100
yang di bahasdisi nidengan agen skl erosan t alcyang
dimasukkan mel alui chest t ube. Tal c sebagai agen Drai nasedenganindwelling catheter
sklerosan yang di gunakan bi asanya seki tar 5 gram Pemasanganindwellingcatheter j angkapanj ang
yang di encerkan dengan l arut an sal ine menj adi50 dapatmemberikandrai nase i ntermitensampai1000 ml
ml .Larut an i nikemudi an di inj eksikan mel aluichest cairan pleurapada2 sampai3 kaliperiode semi nggu.
tube ke ruang pl eura. Set elah l arutan di injeksikan Berkurangnya kel uhan sesak nafas segera di rasakan
seluruhnya,chestt ube kemudi an di klem sel ama sat u pada 94% sampai100% pasi en.Terdapatbeberapa
jam danpasi endi posi sikant elent ang,mi ringkanandan jeniskateteryangdapatdi pakaipadaproseduri ni,yang
ke kirisetiap15 meni t.Kl em padachestt ube kemudian banyak di pakaibel akangan iniadalah kat eterpleura
® 17
dilepaskan dan suct ion di posisi kan pada-20 cm H2O. Pl eurx .Qureshi,dkk. jugamendapatkan hasi lyang
Pemeri ksaanradi ograÞ dadaseri alkemudi andi lakukan memuaskanpadapemasangankatet erPleurx® terutama
unt ukmeli hatreekspansiparuyangbai kmul ai24 jam padapasienEPM dengantrapped lungsyndrome.
setelah injeksiskl erosan t adi .Chestt ube di cabutbi la Kateter pleura Pl eurx® i niterdiridarikatet er
cairan yang t erkumpuldal am 24 j am t erakhirkurang silikon15, 5F sepanj ang66cm,denganlubang-l ubang
dari100 ml . sepanj ang 25,5 cm bagi an proksi mal nya.Padabagi an
distalnyaterdapatpolyester cuff dandibagi anujungnya
Tabel 2. Agen pleurodesis intrapleural dan angka dengan mekasisme katup latex rubber (Gambar 1).
kesuksesannya
Kat upinididisainuntukmencegahlewatnyacai ranat au
Agenpleurodesis Successrate (%) udara,kecual ibilatersambung dengan access tip dari
Mineral komponen drai nase yang t erdapatpada paketkat eter
• Tal
c 70 –100 ini .Setel
ahdil akukananest esi,bronkoskopidil akukan
Ant
ibiotika untuk mengekskl usiobstruksiendobronchial .Video-
• Doksi siklin/Tetrasiklin 60 –81 assisted thoracoscopic surgery (VATS) di lakukan
• Qui nacrine 64 –100 unt uk menilai rongga pl eura. Setelah drainase dan
Ant
sept ik diseksidi kerjakan,penil aian ekspansiparu di lakukan
• Iodopovi done 64 –96 sebagaisyaratunt ukmemasangkatet erini.Uj ungyang
• SilverNi trate 96 berl ubang-lubang tadidimasukkan ke rongga pl eura
dengan VATS,kemudi an dibuatt erowongan subkut an
unt uk mengel uarkan kat eter hingga uj ung polyest er

214 J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

terletak1 cm darii nsi siant erior.Ikat andenganProlene shunting.Pemasangan al atdil akukan dengan bantuan
2/0 di lakukan pada t erowongan, sedangkan insi si thorakoskopi atau mi nithorakotomi. Perlengkapan
kuli tdi tut updengannyl on4/0.Bagi ankat eterdengan untuk tehnik iniyai tu dua buah kat up uni direksi onal
katup t ersi sadil uarkul itdan di lindungidengan cap. dengankatet erpleuraldanperi t
onealyangberl ubang-
Drai nase i nisial di lakukan dengan suction -10kPa lubang padakeduaujungnya.Kerjaalati nidi aktivasi
untuk mencegah t erperangkapnya udara pada rongga oleh t ekanan yang di berikan ol eh pasi en unt uk
pleura.Drai nase dapatdi l
akukan dirumah,dengan 3 mengat asi tekanan posit if dari rongga perit oneum.
kalisemi nggu unt uk 3 mi nggu pert ama,sel anj utnya Suatukasusseri aldari160 pasienEPM yangdi pasang
tergant ungkel uhankl ini sdanproduksicai ranpl eura. pleuroperitoneal shunti ng, di dapatkan kompl ikasi
Pemasangan kat et erindwelling i nimerupakan pada15% pasien.Kompl ikasiyang terjadiant aral ain
pilihan manaj emen pal i
at i
f apabi la pasi en ti dak erosi kulit,infeksi,dan oklusi dari shunt sehi ngga
1,
14
memenuhi syarat unt uk di lakukan pl eurodesi s. memerlukanperbaikanataupenggantian.
Bel akangan j ugadi temukan bahwa pemasangan Pendekat an manajemen yang t ampaknya
katet er indwelling j angka panj ang i ni memberikan mendapat perhat ian besar dan lebih dipil ih adal ah
kemungki nan t erj adi nya pl eurodesi sspont an berki sar pemasangan kat eterindwel li
ng untuk drai nase j angka
antara 40% sampai58% dal am 2 sampai6 mi nggu panjangyangbi sadi lakukandirumahat aupadakl inik
drainase.Put nam dkk.j ugamembukt ikantidakadanya rawat j al
an. Selai n memberi kan keprakt isan dal am
perbedaandal am kel uhanpadapasi endengandrainase penanganan,met ode inidikatakan cukup aman pada
jangkapanj angdi bandi ngkanpl eurodesi sdenganagen pasiendengant ingkatkepat uhanyangbai k.
doksi sikl i
n.
18
Warren, dkk. juga mendapat kan sekitar
60% kat eter j angka panj ang i ni dapat dil epaskan
tanpa di perl ukan i nst ilasiagen skl erosan dan dengan
angka reakumul asi yang rendah. Pada penel itian
inidi dapat kan kej adi an i nfeksipada t empatinsersi
hanya2, 2%.Sel aini tubunt unyasal uranyangmenj adi
awal nya di khawat irkan pada pemasangan kat eter
sepert ii nihanya t erjadipada 4, 8%.Darihasi l-hasil
yang memuaskan t adi ,mereka menyi mpul kan bahwa
pemasangan kat eterPl eurx® adal ah cara yang efekti f
untuk mengat asi efusi pl eura mal igna pada pasi en Gambar 1. Skema pemasangan drai
14

nase dengan katet

er
dengan rawatj alan yang memi likit ingkatkepat uhan indwelling14
tinggi .
PERKEM BANGAN TERAPITERBARU
Pleuroperi tonealshunting
Pleuroperit
onealshunt ing adal
ah sebuah t
ehnik Beberapa penelit
ian mengenai manaj emen
alt
ernatif unt uk menangani EPM yang refrakter efusipleuramal i
gnadidasarkan padatemuan-t emuan
dengan pl eurodesis kimi awi maupun pada pasien patogenesisbi
omarkeryangberhubunganterutamadari
dengan trapped lung syndrome.Beberapakasusserial tumorpri mernya.Banyak peneli
tian yang memeriksa
mengenai shunt ing pl europeri
toneal mendapat kan hubungan antara EPM dengan penanda t umor dari
perbaikan gej al
a seki t
ar 95% dari sel uruh kasus kankerparu yang merupakan penyebab terseri
ng dari
EfusiPl
euraM al
igna:Di
agnosi
sdanPenat
alaksanaanTerki
ni 215
IB NgurahRai
EPM .Hali nimembuka wawasan ki t
a akan pil ihan dkk.Peneli tian i
nididasariol eh fakta bahwa TNF-
terapisi stemi kdal am menanganiefusipl euramal igna. ditemukan pada microenvi ronmentdaritumor pada
Penel i
tian ol eh W u, dkk. 10
mengenai t ingkat manusi a,t ermasuk pada efusipleura mal igna.Sal ah
mut asi EGFR (epidermal growth factor receptor) satu temuan penti ng penelitian iniadalah kenyat aan
pada kasus efusipl eura mal igna yang berhubungan bahwa netrali sasi TNF- akan secara signi Þkan
dengankankerparumembukasuat uakpekbarudal am membat asidiseminasidarit umor,pembent ukan efusi
manaj emen efusi pl eura mal igna. Pada penelit ian pleura,hi perpermeabi lit
asvaskul er,ekspresiTNF- dan
ini di temukan angka mut asi EGFR sebesar 68, 4% VEGF,sertaangi ogenesis,sehinggaakanmeningkatkan
pada pasi en pasi en adenokarsi noma paru dengan survival.Peneli tian awalpada t ikus sebagaihewan
EPM berbandi ng dengan 50, 5% padakel ompok tanpa cobai nimemberikanbuktiprekli nisyangmendukung
Efusipl eura mal igna.Dengan di temukannya kondisi eÞkasiblokade TNF- dalam manajemen efusipl eura
20
tersebut , maka pemberi an epidermal growth factor maligna.
receptor tyrosine kinase inhibitor pada kasus EPM
dengan adenokarsi noma paru dapatdi pert imbangkan RINGKASAN
sebagaipi li
hant erapi .
4 Efusi pl eura mal igna merupakan sal ah sat u
Stathopoul os,dkk. mencoba menel it
iperanan
masal ah yang berhubungan dengan kompl ikasi
M CP-1 (monocyt e chemoat t
ract antprot ein-1)dal am
keganasan baik int ra maupun ekst rat
orakal . Selain
patogenesi s dan progresi efusi pl eura mali gna.
karena median survival yang pendek, penent uan
Penel it
iani nimembandi ngkant i
kusyangdii njeksisel
diagnosi s eti
ologidan reakumulasicairan efusii kut
tikus mel anoma kul itB16 yang memi likideÞsi ensi
menambah kompleksit as manaj emen efusi pl eura
ekspresiM CP-1 dengankel ompokkeduayangdi i
njeksi
maligna. Perkembangan mengenai patogenesi s dan
sel t ikus Lewi sl ung cancer (LLC) yang memil iki
diagnosi s EPM terutama yang berkai t
an dengan
ekspresi M CP-1 t inggi.Penel iti
an i ni mendapat kan
penanda t umordan biologimolekul ert erjadidengan
bahwa overekspresi dari M CP-1 i ntrapl eura akan pesat.M anajemenpasi endenganEPM jugamengalami
memperburuk EPM dan mengurangisurvi val.Hasi l kemaj uan dengan pesat .Sel ain perkembangan tehni k
inimemberiharapan unt uk manaj emen efusipleura mekani kdenganthorakosentesi s,pleurodesi s,maupun
mal ignadenganM CP-1 sebagait argetterapi . drainase dengan kat eter indwel ling jangka panj ang,
19
Cui ,dkk. jugamel akukanpenel iti
anmengenai perkembangan dal am hal t erapi terhadap target sel
EPM i ni pada kasus kanker paru st adi um l anj ut. tumor j uga berkembang.Perkembangan terkinidari
Cui dkk.mel ihat peranan vi norel bine (VNR) yang aspek bi omol ekulertersebutbaru sebataspadahewan
merupakanvi ncaal kal oi
dsemi si ntetikdenganaktivi t
as coba.Penelit ian lebihl anjutmengenaitopik i nipada
antitumoryang kuatpada non-smal lcel llung cancer manusi aperludi tungguunt ukdapatmemberi kanhasil
unt ukmengat asiEPM .Penel i
tianpadat ikuspercobaan yangmemuaskandal am manajemenEPM .
ini mendapat kan t erapi VNR berhasi l menghambat
pert umbuhan t umordan produksiEPM ,sert asebagai DAFTAR RUJUKAN
tambahan dapat menuruknan neovaskul arisasi dan
ekspresiVEGF.Temuani nij ugamemerl ukanpeneli t
ian 1. HeffnerJE,Klei n JS.Recentadvances in the
lebihl anjutpada manusi a dal am pemanfaat an VNR diagnosisandmanagementofmali gnantpleural
sebagait erapiefusipl euramal igna. effusi
ons.M ayoclinProc2008; 83(2):235-50.
Penel i
tian l ai n mengenaiperanan TNF- dari 2. HaasAR,Sterman DH,M usaniAI.M al iganant
tumor j uga pernah di lakukan ol eh St athopoul os pleural effusions: management options wi th

216 J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

 consi derat ion ofcodi ng,bi lling,and adecisi on 12. LiangQ-L,ShiH-Z,Qi nX-J,Li angX-D,Ji ang
approach.Chest2007; 132: 1036-41. J,Yang H-B.Diagnost ic accuracy of tumour
3. Qi n X-J,ShiH-Z,Deng J-M ,Li ang Q-L,Ji ang markersformal ignantpl euraleffusi on:ameta-
J,Ye Z-J.CCL22 recrui tsCD4-posi ti
ve CD25- analysi s.Thorax2008; 63: 35-41.
posi tive regul at
ory T cel l
s i nto mal i
gnant 13. Gaspar M J, De M i guel J, Garcia Di az JD,
pleural effusi on. Cri tical Cancer Research Di ez M .Cl inicalut ilit
y of a combinat ion of
2009; 15: 2231. tumourmarkers i nt he diagnosi s ofmal ignant
4. St at hopoul os GT, Psal lidas I, M oust aki A, pleuraleffusions.Anticancerresearch 2008; 28:
M oschos C, Kol lintza A, Karabel a S, et al. 2947-52.
A cent ral rol e for t umor-deri ved monocyte 14. Kvale PA,SeleckyPA,PrakashUBS.Pall iative
chemoat tract
antprot ein-1 i n mal ignantpl eural care i
nl ungcancer:ACCPevi dence-basedcli nical
effusi on.JNCI2008; 100(20): 1464-76. practice gui deli nes.Chest2007; 132:368S-403S.
5. Di az-Guzman E,Budev M M .Accuracy oft he 15. Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swi ft S,
physi cal exami nat ion i n eval uating pl eural Treasure T.The evi dence on the effect iveness
effusi on. Cl evel and Cl inic Journal 2008;75: ofmanagementformali gnantpl euraleffusi on:a
297-303. systemati crevi ew.EuropeanJournalofCardi o-
6. Tassi GF, Cardi lo G, M archet t
i GP, Carleo thoracicSurgery2006; 29: 829-38.
F, M art elli M . Di agnost ic and t herapeutical 16. StefaniA,Natal iP,CasaliC,M orandiU.Tal c
management of mal ignant pl eural effusion. poudrage versus tal c sl urry in the t reatment
Annal sofOncol ogy2006; 17(2): 11-2. of mali gnant pleural effusi on: a prospect ive
7. QureshiNR,RahmanNM ,Gl eesonFV.Thoracic comparat ive st udy.EuropeanJournalofCardio-
ultrasoundi nt he di agnosi sofmal i
gnantpl eural thoracicSurgery2006; 30: 827-32.
effusi on.Thorax2009; 64: 139-43. 17. QureshiRA,Col l
insonSL,Powel lRJ,Froeschl e
8. Abouzghei b W,Bart ter T,Dagher H,Pratt er PO,Berrisford RG.M anagementofmal ignant
M , Kl ump W. A prospect ive st udy of t he pleuraleffusi on associ ated wi th trapped l ung
vol ume of pl euralßui d requi red for accurat e syndrome. Asian Cardi ovasc Thorac Ann
diagnosi s ofmal ignantpl euraleffusion.Chest 2008; 16:120-3.
2009; 135(4): 999-1001. 18. Warren W H,Kal imiR,Khodadadi an LM ,Ki m
9. Topol canO,Hol ubecL,Pol ivkovaV,Svobodova AW.M anagementofmali gnantpleuraleffusi ons
S,Pesek M ,Trt eska V,etal .Tumormarkers using t he pleurx cat heter .Ann Thorac Surg
in pl eural effusi ons. Ant icancer research 2008; 85:1049-55.
2007; 27: 1921-4. 19. Cui R,Yoshi oka M ,Takahashi F, Ishi da H,
10. W u S-G,Gow C-H,Yu C-J,Chang Y-L,Yang IwakamiS,TakahashiK.Vinorel bine iseffect ive
C-H,HsuY-C,etal .Frequentepi dermalgrowt h for the mali gnant pl eural effusion associ ated
factor recept or gene mut ations i n malignant wi th lung cancerin mice.Anticancerresearch
pleuraleffusi on of l ung adenocarcinoma.Eur 2008; 28:1633-9.
Respi rJ2008; 32: 924-30. 20. Stathopoul os GT, Kol lint za A, M oschos C,
11. Davi esHE,Sadl erRS,Bi elsa S,M askel lNA, PsallidasI,Sherril lTP,Pi tsinosEN,etal .Tumor
Rahman NM ,Davi es RJO,etal .The cli nical necrosi s fact or- promotes mali gnant pl eural
impactandrel iabi lityofpl euralßui dmesothel in effusion.CancerRes2007; 67:9825-34.
in undi agnosed pl euraleffusi ons.Am JRespir
Cri tCare M ed2009; 16: 87-94.

EfusiPl
euraM al
igna:Di
agnosi
sdanPenat
alaksanaanTerki
ni 217
IB NgurahRai