ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Instansi Pemerintah Kabupaten Klaten dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun, sebelum melaksanakan tugas atau bekerja sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh tahun) sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Klaten, …………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

………………………………………