Anda di halaman 1dari 9

Batulicin, 13 Februari 2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin
di Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Munardi, S.Sos
2. NIP : 196109151985013003
3. Pangkat, Golongan : Penata Tk.I III/d
4. Jabatan : Penyelenggara Syariah
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
6. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q
Sebelum Pensiun Desa Sarigadung Kec.Simpang Empat

7. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q


Sesudah Pensiun Desa Sarigadung kec.Simpang Empat.

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
karena masuk Batas Usia Pensiun terhitung mulai akhir bulan September 2019.

Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini Saya lampirkan :


1. Daftar Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP );
2. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Lurah;
3. Fotokopi SK CPNS;
4. Fotokopi SK PNS;
5. Fotokopi SK Pangkat Terakhir;
6. Fotokopi Kartu Pegawai;
7. Fotokopi SKP;
8. Fotokopi Surat Nikah;
9. Fotokopi Kartu Keluarga;
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat Dalam 1 Tahun
Terakhir;
11. Surat Pernyataan Penyerahan Surat-Surat dan Barang-Barang Milik Negara;
12. Pas Foto Ukuran 4x6, sebanyak 8 lembar.

Demikian Saya sampaikan, atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Munardi,S.Sos
NIP. 196109151985013003
Lampiran IV : Surat Edaran Bersama Kepala BAKN
Dan Direktorat Jenderal Anggaran
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE.1-16/DJA/10/1980
( Nomor : SE/43/80 )
Tanggal : 24 Maret 1980

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Munardi, S.Sos


2. NIP : 196109151985013003
3. Pangkat, Golongan : Penata Tk.I III/d
4. Jabatan : Penyelenggara Syariah
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
6. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q
Sebelum Pensiun Desa Sarigadung Kec.Simpang Empat

7. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q


Sesudah Pensiun Desa Sarigadung kec.Simpang Empat.

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan
dan barang-barang lainnya MILIK NEGARA yang ada pada Saya, telah diserahkan pada
yang berwenang.

Batulicin, 13 Februari 2019


Yang Menyatakan,

Munardi,S.Sos
NIP. 196109151985013003
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SALBIAH SELAMAT, A.Ma


Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Juni 1958
NIP : 195806121981032001
Pangkat, Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Guru MI Nurul Hidayah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
Alamat : Komplek Perumahan Griya Tanah Merah Blok Rt.013/003
Kersik Putih Kabupaten Tanah Bumbu.

SUSUNAN KELUARGA
No Hubungan Kawin/
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Ket
dlm Keluarga Belum

1 Sarmidi, .S. Sos Korabaru, Suami Kawin


01-04-1967
2 Rahmat Fajrin, S. Sos Kotabaru, Anak -
29-01-1990 Kandung
3 Ahmad Zulfahri Ismail Kotabaru, Anak
06-06-1993 Kandung -
4. Shaufina Raudati Hikmah Kotabaru, Anak
28-07-1995 Kandung -

Mengetahui :
Lurah Kersik Putih Batulicin, 01 Maret 2018

SALBIAH SELAMAT, A.Ma


NIP 195806121981032001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH BUMBU
JALAN DHARMA PRAJA KOMPLEK PERKANTORAN GUNUNG TINGGI KABUPATEN TANAH BUMBU
Telp. (0518) 6070007 Website : tanbukalsel@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. H. Abdul Basit, MM


2. NIP : 196312091992031004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
4. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu
6. Instansi : Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : Munardi, S.Sos


2. NIP : 196109151985013003
3. Pangkat, Golongan : Penata Tk.I III/d
4. Jabatan : Penyelenggara Syariah
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
6. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q
Sebelum Pensiun Desa Sarigadung Kec.Simpang Empat
7. Alamat Rumah : Komplek Perumnas Datar laga, Jalan Kuranji No.47Q
Sesudah Pensiun Desa Sarigadung kec.Simpang Empat.

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat senang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Batulicin. 13 Februari 2019


Kepala

DRS. H. ABDUL BASIT, MM


NIP. 196312091992031004
Batulicin, 01 Maret 2018
Kepada Yth.
Kepala Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin
di Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
6. Alamat Rumah :
Sebelum Pensiun

7. Alamat Rumah :
Sesudah Pensiun

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
karena masuk Batas Usia Pensiun terhitung mulai akhir bulan Juli 2018.

Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini Saya lampirkan :


8. Daftar Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP );
9. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Lurah;
10. Fotokopi SK CPNS;
11. Fotokopi SK PNS;
12. Fotokopi SK Pangkat Terakhir;
13. Fotokopi Kartu Pegawai;
14. Fotokopi SKP;
15. Fotokopi Surat Nikah;
16. Fotokopi Kartu Keluarga;
17. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat Dalam 1 Tahun
Terakhir;
18. Surat Pernyataan Penyerahan Surat-Surat dan Barang-Barang Milik Negara;
19. Pas Foto Ukuran 4x6, sebanyak 8 lembar.

Demikian Saya sampaikan, atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Lampiran IV : Surat Edaran Bersama Kepala BAKN
Dan Direktorat Jenderal Anggaran
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE.1-16/DJA/10/1980
( Nomor : SE/43/80 )
Tanggal : 24 Maret 1980

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALBIAH SELAMAT, A.Ma


Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Juni 1958
NIP : 195806121981032001
Pangkat, Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Guru MI Nurul Hidayah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
Alamat : Komplek Perumahan Griya Tanah Merah Blok Rt.013/003
Kersik Putih Kabupaten Tanah Bumbu.

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan
dan barang-barang lainnya MILIK NEGARA yang ada pada Saya, telah diserahkan pada
yang berwenang.

Batulicin, 01 Maret 2018


Yang Menyatakan,

SALBIAH SELAMAT, A.Ma


NIP 195806121981032001
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tanah Bumbu
Alamat :

SUSUNAN KELUARGA
No Hubungan Kawin/
Nama Tempat/ Tgl.Lahir Ket
dlm Keluarga Belum

4.

Mengetahui :
Lurah Batulicin, 01 Maret 2018
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH BUMBU
JALAN DHARMA PRAJA KOMPLEK PERKANTORAN GUNUNG TINGGI KABUPATEN TANAH BUMBU
Telp. (0518) 6070007 Website : tanbukalsel@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. H. Abdul Basit, MM


2. NIP : 196312091992031004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
4. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu
6. Instansi : Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : Salbiah Selamat, A.Ma


2. NIP : 195806121981032001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
4. Jabatan : Guru MI Nurul Hidayah
5. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu
6. Instansi : Kementerian Agama Kab. Tanah Bumbu

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat senang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Batulicin. 01 Maret 2018


Kepala

DRS. H. ABDUL BASIT, MM


NIP. 196312091992031004