OLEH :
TINGKAT IIA/SEMESTER V
2020
1. PENGKAJIAN
Pembukaan :
“ Selamat siang bu, mohon maaf mengganggu waktunya sebentar . Sebelumnya perkenalkan nama
saya Ayu Dewi Suryantini, saya mahasiswi Poltekes Kemenkes Mataram, tujuan saya nerkunjung
kesini untuk mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibu . Apakah ibu bersedia ? “.
A. DATA UMUM
1. Nama KK ( Inisial ) : “ Baiklah bu, pertama saya ingin tahu nama ibu dan bapak siapa
ya ? “
6. Komposisi Keluarga : “ Ada berapa anggota keluarga yang serumah dengan ibu dan bisa
PERKAW N
INAN
1. Kpl klg 1. Kawin
2. Isteri/suami 2. Belum
Kawin
3. Anak
3. Cerai
4. Menantu
Hidup
5. Cucu 4. Cerai
Mati
6. Orng Tua
7. Keluarga Lain
8. Lain – Lain
7. Genogram
“ Mohon maaf sebelumnya bu, apakah mertua dan orang tua ibu mash sehat bu ? “
“ Saudara ibu dan bapak ada berapa ya bu, bias disebutkan siapa saja ? “
8. Tipe Keluarga
“ Di rumah ini ibu tinggal dengan siapa saja ? “
9. Agama
“ Dari penampilan ibu yang tidak memakai jilbab ini, jadi saya mengetahui bahwa agama
yang ibu anut itu agama Hindu ya bu ? “
10. Budaya
“ Apakah kepercayaan ibu dan budaya yang ibu anut bisa mempengaruhi kesehatan
dalam keluarga ibu atau bagaimana bu ? “
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga
“ Berarti saat ini suami ibu atau bapak yang menjadi tulang punggung keluarga ya bu ?
Kalau boleh tahu penghasilan bapak perbulan berapa ? “
12. Aktivitas Rekreasi dan Waktu Luang
“ Apabila bapak libur kerja atau saat ibu ada waktu luang dengan keluarga, biasanya apa
yang ibu lakukan ? Pergi rekreasi atau di rumah saja bu ? “
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
13. Tahap Perkembangan Kekuarga Saat Ini
“ Anak pertama ibu umur berapa tahun bu ? “
14. Tugas Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
“ Apabila anak ibi meminta izin untuk pergi, apakah ibu mengijinkannya ? “
“ Apakah anak ibu sering bercerita tentang kesehariannya seperti curhat ? “
PENUTUP
“ Jadi, cukup sekian pertanyaan yang dapat saya ajukan kepada ibu. Terimakasih karena ibu
telah meluangkan waktunya. Semoga ibu dan keluarga tetap dalam keadaan sehat . “