Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH ( PPDP )


PADA PEMILIHAN SERENTAK TAHUN 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : .................................................................
NIK : ................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Nomor HP : ...............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Petugas Pemutakhiran


data Pemilih (PPDP) Kecamatan Cimenyan
Desa/Kelurahan.................TPS.......:

1. Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin Pegawai


2. Bersikap Independen dan tidak berpihak pada peserta Bupati dan Wakil
Bupati tahun 2020
3. Mampu secara jasmani rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
4. Memiliki kemampuan dalam mengoperasikan perangkat teknologi
informasi;
5. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama
sebagai Petugas Pemutakhiran Data Pemilih.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan


sebagaimana mestinya sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Petugas
Pemutakhran Data Pemilih ( PPDP ).

Sindanglaya, .......................2020
Yang memnuat pernyataan

(....................................)
PAKTA INTERGRITAS
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANDUNG TAHUN 2020

Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................
NIK : .........................................................
No. HP : .......................................................
Alamat : .....................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini, pada hari


ini...................tanggal..........bulan............... tahun dua ribu dua puluh
bertempat di................................sebagai Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
dari TPS............. Kelurahan/Desa .......................... Kecamatan Cimenyan,
Kabupaten Bandung Propinsi Jawa Barat dalam penyelenggaraan Pemilihan
Serentak Tahun 2020, menyatakan berjanji dengan kesadaran penuh dan
tanggug jawab dalam jabatan sebagai PPDP kepada Rakyat Indonesia hal-hal
kami sebagai berikut :

1. Bahwa saya berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun.


2. Bahwa saya sehat secara jiwa dab raga serta tidak memiliki penyakit
bawaan seperti penyakit ginjal, diabetes, penyakit stroke, kanker atau
gangguan pernapasan kronis.
3. Bersedia selama bertugas sebagai PPDP menerapkan protokol kesehatan
Covid-19 yang berlaku secara disiplin.
4. Bekerja melakukan pemutakhiran data pemilih secara profesional,
efektip dan efesien.
5. Menjalankan tugas melakukan pendataan pemilih melalui pencocokan
dan penelitian di wilayah kerja dengan cermat dan baik sesuai dengan
peraturan KPU dan Perundang-undangan yang berlaku.
6. Bekerja dengan berpedoman pada buku kerja PPDP.
7. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS diwilayah kerjanya.

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam pakta integrtas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai
ketentuan Peraturan Peundangan yang berlaku.

Yang Menyatakan Janji Saksi


KETUA PPS.............

( ....................................) ( ...................................)
BIODATA
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANDUNG
TAHUN 2020

Pas Photo
Nama : ..................................................... 4X6
NIK : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : .................................................................
Alamat : ................................................................
No. TPS : ................................................................
Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kabupaten : ................................................................
Propinsi : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS :


1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................

Sindanglaya, .....................2020
Calon PPDP

( ......................................... )

Anda mungkin juga menyukai