1.

Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)

PEMERINTAH KABUPATEN DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jl. Raya Sesetan No.256, Sesetan, Kec. Denpasar Sel., Kota Denpasar, Bali 8022

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 216/3 /4 /2012 / 4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kecamatan Kuta Selatan Kabupaten Badung, Dengan
ini menerangkan bahwa :

1. Nama : I Gusti Putu Ngurah Kertayasa

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tabanan, 30 November 2020
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan : Wiraswata
6. Alamat : Jl. Teratai Gg. IV. No III Br. Dukuh
7. No. KTP : 5103056809000001

Adalah benar nama tersebut diatas telah membuka / mempunyai usaha Perusahaan
sebagaimana tersebut di bawah ini :

Nama Usaha : Vaporizer Bali

Tempat Usaha : Jl. Raya Soekarno Hatta No.199 Denpasar Selatan,Bali.
Jenis Usaha : Menjual berbagai macam Vape dan Liquid
Status Bangunan : Hak Milik Sendiri
Status Pendirian Perusahaan : Akta Notaris
Berdiri sejak tahun : 2020
Penanggung Jawab : I Gusti Putu Ngurah Kertayasa

Demikian Surat Keterangan ini dberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan : 5 Oktober 2025

Denpasar. 5 Oktober2020
Camat Denpasar Selatan

I Wayan Budha, SIP, MAP

NIP. 19700715 199201 1 001