KEMENTERIAN KESEHATAN

Formulir PKM
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian ibu, termasuk
kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil
ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi
kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama
2.2 NIK
2.3 Alamat Pasien Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
2.4 Usia ibu _________ tahun
2.5 Usia kehamilan _________ bulan
2.6 Tanggal kematian ____/____/_____
2.7 Dugaan sebab 1. Saat meninggal diduga sedang hamil
kematian 2. Saat meninggal sedang bersalin
3. Saat meninggal diduga sedang dalam masa nifas
(42 hari setelah melahirkan)
4. Lain-lain, _________________________________

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama
Jabatan
Telepon Fax
Tanggal ____/____/_____ Tanda tangan: