Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL

Bulan ……… s/d Bulan ……… Tahun …………

RS/PKM/RB/BPS Pelapor: …………………………………

Formulir DKM

N NIK UMU SEBAB TANGGAL TEMPAT


NAMA ALAMAT GPA
O R KEMATIAN MENINGGAL MENINGGAL

Anda mungkin juga menyukai