SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OOMON ARISTO
Umur : 56 Tahun
Suku : Tanjuang
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1302070602630002
Alamat : Jorong Kayu Aro Batang Barus Gn. Talang
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan saudara-saudara kandung saya sebagai berikut:
( daftar nama sesuai Surat Keterangan Ahli Waris tanggal 19 Juli 2019 ) yang dikuatkan oleh Wali Nagari Koto Gaek Guguk dan dikuatkan
oleh Camat Gunung Talang.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di :
Jalan : Ambacang Pakuriang
Jorong : Balai Oli
Kenagarian : Jawi-Jawi Guguk
Kecamatan : Gunung Talang
Kabupaten : Solok
Seluas : +/- 4 (empat) Ha.
Penggunaan Tanah : Lahan pertanian
Dengan berbatas sepadan sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Sawah Darmawin Ml. Ameh
Sebelah Timur dengan : Gurun Ml. Mudo
Sebelah Selatan dengan : Batang Air Sumani
Sebelah Barat dengan : Jalan Rintis
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .................................... sejak tahun 1963. Melalui ......................................................
Sesuai dengan Surat Pernyataan tanggal 18 Maret 1963 sampai saat ini tetap saya kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan dibenarkan oleh saksi-saksi :
1. N a m a : ARTISALMI ML.BATUAH 2. N a m a : ATMUN RIWANTO DT.PASAK NAGARI
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Pekerjaan : Wali Jorong Pekerjaan : Ketua KAN Jawi-jawi Guguk
Alamat : Jawi-jawi Guguk Alamat : Jawi-jawi Guguk
Apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikianlah Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan.

Kayuaro, 20 Juli 2019.

Saksi-saksi : YANG MENYATAKAN,

1. ARTISALMI ML. BATUAH ( ...............................................)

2. ATMUN RIWANTO DT.PASAK NAGARI (............................................... )

OOMON ARISTO
Reg. No :
Tanggal :
MENGETAHUI :
WALI NAGARI JAWI-JAWI GUGUK,

( .................................................... )