Antepartum

Postpartum
Hemorrhage
Hemorrhage
International

GANGGUAN DALAM
KALA III PERSALINAN
(PERDARAHAN POSTPARTUM)

Dr. Steven Ridwan, MKes., SpOG

 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Objektivitas
• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Pencegahan
• Tatalaksana
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Definisi Tradisional
• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
• Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
• sekitar 5% dari seluruh persalinan
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Antepartum Hemorrhage
International

Tonus
 Antepartum Hemorrhage
International

Tissue
 Antepartum Hemorrhage
International

Trauma
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor risiko HPP - Antepartum

• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor resiko HPP - Intrapartum

• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dgn alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Versi podalik internal & ekstraksi bayi kembar yg
kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Faktor resiko HPP - Postpartum

• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Pencegahan
• Waspada
• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
– 10 U IM
– 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
• INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan
darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

A = airway
B = breathing
C = circulation
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

TATALAKSANA - ABC ’s
• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Nilai fundus

• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post
partum
• Jika lembek  masase bimanual
- singkirkan inversio uteri
- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
- evakuasi bekuan darah dari vagina & servik
- membutuhkan eksplorasi manual pd saat ini
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Diagnosis – Apakah penyebabnya?

• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus
- sisa plasenta
- ruptura uteri
- inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Oxytocin
• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
 Antepartum Hemorrhage ATONIA UTERI
International

1. Pemijatan fundus uteri (15 detik)

Evaluasi rutin. Bila perdarahan

masih berlangsung, periksa
Uterus Ya perineum, vagina dan
berkontraksi? serviks

Tidak

2. Bersihkanlah bekuan darah dan/atau selaput

ketuban dari vagina & serviks
3. Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh
 kateterisasi
4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) 5
menit

 Teruskan KBI 2 menit lagi

Uterus  Keluarkan tangan pelan-
Ya
berkontraksi? pelan
 Pantau kala IV dengan
ketat
Tidak
 Tidak
Antepartum Hemorrhage ATONIA UTERI
International 5. Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi
bimanual eksternal
6. Keluarkan tangan perlahan-lahan
7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (Jangan
diberikan jika hipertensi)
8. Pasang infus (jarum ukuran 16 atau 18) 500 ml
RL + 20 U oksitosin. Habiskan secepat
mungkin
9. Ulangi KBI.

Uterus Pantau ibu selama

Ya
berkontraksi? kala IV

Tidak

10. Rujuk segera

11. Dampingi ibu ke tempat rujukan
12. Lanjutkan infus RL + 20 U oksitosin 500 ml/jam
hingga tiba ditempat rujukan. Kemudian 125
ml/jam (40 tetes/menit), berikan juga minuman
untuk rehidrasi
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri
- Palpasi luka servik
- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah
dari uterus
- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

RETENSIO PLASENTA
 Defenisi : Tertahannya/belum lahirnya
plasenta > 30’ setelah bayi lahir
 Sebagian besar gangguan pelepasan
plasenta disebabkan gangguan kontraksi
uteri
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

JENIS RETENSIO PLASENTA

 PLASENTA ADHESIVA
Implantasi kuat dari jonjot korion plasenta,
sehingga mekanisme separasi fisiologik
gagal
 PLASENTA AKRETA
Implantasi memasuki sebagian lapisan
miometrium
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

PLASENTA INKRETA
Implantasi mencapai/memasuki miometrium
PLASENTA PERKRETA
Implantasi menembus lapisan otot mencapai
lapisan serosa dinding uterus
PLASENTA INKARSERATA
Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Retensio plasenta dengan separasi

parsial :
 Tentukan jenis retensio
 Regangkan tali pusat & pasien meneran.
Bila ekspulsi tidak terjadi  coba traksi
terkontrol tali pusat dgn terkendali
 Infus oksitosin 20 u dalam 500 cc NS/RL
40 tetes/mnt
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

 Bila masih gagal  lakukan manual

plasenta (hati-hati dan halus)
 Restorasi cairan
 Transfusi darah bila perlu
 Antibiotika
 Atasi komplikasi (perdarahan hebat,
infeksi, syok neurogik)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Sisa Plasenta :
 Dini  pem. Rutin lengkap plasenta
setelah dilahirkan
 Sbgn besar dgn keluhan perdarahan
setelah 6-10 hr dgn sub involusi uterus
 Antibiotika
 Eksplorasi digital, dgn AVM atau D&K
 Transfusi darah bila perlu
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

 Lakukan manuver sekrup untuk

melahirkan plasenta (bila tdk tersedia
prosedur anestesi, berikan analgesik)
 Pengamatan & perawatan lanjutan
(tanda-tanda vital, kontraksi uterus,
tinggi fundus uteri dan perdarahan
pasca tindakan serta efek samping
obat-obat.
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Plasenta Akreta :
 Pem. Luar  ikutnya fundus/korpus
bila tali pusat ditarik
 Pem. Dalam  perabaan tepi plasenta
sulit karena implantasi yang dalam
 Tindakan  operatif
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Plasenta Inkarserata :
 Anamnesis, gejala klinik, pem. Fisik
 Siap peralatan & bahan utk
menghilangkan konstriksi serviks &
melahirkan plasenta (Fluothane atau
eter)
 Siapkan infus oksitosin utk antisipasi
gangguan kontraksi
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

INVERSIO UTERI

 Bagian uterus masuk ke kavum uteri

 Fundus uteri belum keluar dari kavum
 Korpus uteri yang terbalik sudah
masuk vagina
 Uterus & vagina sudah terletak di luar
vagina
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

PATOFISIOLOGIS INVERSIO UTERI

 SPONTAN : karena tekanan intra
abdomen yg tiba-tiba meninggi
 Karena TINDAKAN : Perasat Crede
pada hipotomi / atoni uteri & tarikan
pada plasenta yg belum lepas
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

GEJALA-GEJALA INVERSIO UTERI

 Pada awal  tidak selalu jelas

 Nyeri hebat sampai syok
 Perdarahan hebat
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

DIAGNOSIS INVERSIO UTERI

 Perdarahan  sampai syok

 Fundus uteri tdk ditempatnya
 Teraba tumor lunak diatas serviks
uteri / didalam vagina
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Prognosis : Angka kematian (15 - 70%)

R/ Reposisi secepat mungkin :
• Atasi gejala2 lebih dahulu (infus I.v. & transfusi
darah)
• Dgn anestesi umum  masukkan tangan
kanan seluruhnya utk mendorong pelan2
korpus uteri
• Bila gagal  lakukan laparotomi menurut
Haultein.
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Reposisi Uterus yang inversi

 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Reposisi Uterus yang Inversi

 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi

Uterus baik (keras)
• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara –
dengan balon Foley atau kasa)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

EMBOLI AIR KETUBAN

• Masuknya air ketuban melalui vena
endoserviks atau sinus vena
• Menyumbat pembuluh2 kapiler dlm
paru2 ibu
• Reaksi anafilaksis keras
• Gangguan pembekuan darah
• Edema paru2 luas, gagal & payah
jantung kanan
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

GEJALA2 EMBOLI AIR KETUBAN

• Gelisah, mual/muntah, takikardi & takipnea
• Dispnea & sianosis
• Tekanan darah menurun, nadi cepat & lemah
• Kesadaran turun, nistagmus, kadang2 timbul
kejang tonik klonik
• Gangguan pembekuan darah
(hipo/afibrinogenemia)
• Mortalitas sangat tinggi (50 % dlm 60’ pertama)
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih
ahli
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Simpulan
• waspada
• Praktek pencegahan
• nilai kehilangan darah
• nilai status maternal
• Resusitasi aktif
• diagnosis penyebab
• Tatalaksana penyebab
 Antepartum
PostpartumHemorrhage
Hemorrhage
International

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness
 Antepartum
Postpartum Hemorrhage
International

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!
International
Epic fall, Nigeria
Antepartum Hemorrhage