Tanjung Selor, 10 Maret 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Madya

Pekerjaan : Pengusaha

Alamat : Desa Tanah Kuning Tanjung Palas Timur

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA/KUASA/PENJUAL

Nama : AMBO INTANG AZIKIN

Pekerjaan : Anggota DPRD Provinsi Kalimantan Utara

Alamat : Jl. Sengkawit Gg. Kumis Tanjung Selor

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA/PEMBELI

Menerangkan

Bahwa pada hari ini Jum’at, Tanggal 10 Maret 2017 telah dilakukan transaksi/pelunasan
sebesar Rp 1.000.000,00 (sisa angsuran) atas harga tanah kaplingan dengan ukuran 15 x 100 m2
yang berlokasi di Desa Tanah Kuning, Kec. Tanjung Palas Timur (sketsa terlampir dalam
sertifikat) dengan pembayaran berupa angsuran terhitung dari tanggal 14 Maret 2016 (Selama
1 tahun) seharga Rp 65.000.00,00 (Enam Puluh Lima Juta Rupiah) dengan ketentuan
pembayaran uang muka/ DP Rp 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah).

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 10 Maret 2017

PIHAK I PIHAK II

H. MADYA AMBO INTANG AZIKIN

Catatan : Pihak Pertama telah dikuasakan oleh Hj. Roswati