SURAT IZIN ATASAN

Nomor: _____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
NIP* : _____________________________________________
Pangkat, golongan ruang* : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Unit Kerja : _____________________________________________

Memberikan izin kepada:

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia LPDP. Dan apabila dinyatakan menjadi
penerima, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar dan dibebaskan tugaskan dari pekerjaan.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, ____________________

Materai 6000

(__________________________)