Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN ………………………….
SD NEGERI ………………………….

SURAT KETERANGAN AKTIF


Nomor : 421.2/…/SDN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan sesungguhnya bahwa :

No Nama NUPTK TTL Jabatan TMT Ket

Adalah sebagai wiyata Bakti di SDN …………… Kecamatan …………. Kabupaten Pemalang hingga
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………., ……………2020
Mengetahui,
Kepala SDN …………………

…………………………………
NIP. ……………………………