Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN BANTUAN DANA TUGAS AKHIR

Kepada Yth :
Bapak Walikota Balikpapan
Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan
di -
Balikpapan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Identitas Diri :
1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………..............
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..............
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)coret yang tidak perlu

4. Nama Bank : …………………………………………………………………………………..............


5. Cabang / unit : …………………………………………………………………………………..............
6. Nomor Rekening Bank : …………………………………………………………………………………..............
7. Alamat di Balikpapan : …………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………..............
8. Nomor Telepon Rumah : …………………………………………………………………………………..............
9. Nomor Telepon HP : …………………………………………………………………………………..............

B. Satuan Pendidikan :
a. Fakultas :
.............................................................................................................................................
b. Jurusan :
.............................................................................................................................................
c. Program Studi :
.............................................................................................................................................
d. NIM / NIRM :
.............................................................................................................................................
Pilih dengan melingkari sesuai dengan satuan pendidikan yang ditempuh :

a. Diploma

b. Sarjana (S1)

c. Magister (S2)

d. Doktor (S3)

C. Identitas Perguruan Tinggi :


a. Nama Perguruan Tinggi : ..............................................................................................................................
(Universitas/Akademi/ ..............................................................................................................................
Sekolah Tinggi/Institut) ..............................................................................................................................

b. Alamat Perguruan Tinggi : ..............................................................................................................................


..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

c. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Akreditasi : (a) (b) (c) (d) *)coret yang tidak perlu

d. Nomor ijin operasional :


Perguruan Tinggi ..............................................................................................................................
D. Nilai IPK (Indeks Prestasi :
Komulatif) ..........................................................................................................

E. Judul Tugas Akhir :

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana penulisan Tugas Akhir ke Pemerintah
Kota Balikpapan melalui Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Kota
Balikpapan dan sebagai bahan pertimbangan permohonan ini saya lampirkan :

1. Copy Transkrip Daftar Nilai Indeks Prestasi Komulatif (IPK) semester terakhir dan telah
dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan, minimal bernilai :
a. 3,00 (tiga koma nol nol) bagi Mahasiswa Jurusan Non Eksakta.
b. 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) bagi Mahasiswa Jurusan Eksakta.
2. Asli Surat Keterangan Penyusunan Tugas Akhir dari perguruan tinggi yang bersangkutan.
3. Asli surat Keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan.
4. Asli Proposal Tugas Akhir yang telah disetujui oleh pembimbing/promotor dari perguruan
tinggi yang bersangkutan.
5. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Kecamatan setempat.
6. Copy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh Kecamatan setempat.
7. Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
8. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4.
9. Copy Buku Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon dana bantuan tugas akhir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat


mempertimbangkannya.

Balikpapan,.......................................

Pemohon

( .............................................................. )

Catatan :
a. Program Diploma menggunakan Map berwarna HIJAU
b. Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna MERAH
c. Program Magister (S2) menggunakan Map berwarna BIRU
d. Program Doktor (S3) menggunakan Map berwarna KUNING

Surat Permohonan ini wajib dibuat dalam 2 (dua) rangkap

Copy Right ™ Bpsdm.11

Anda mungkin juga menyukai