FATIGUE PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

1
Bambang Aditya Nugraha, 2 Sari Fatimah, 3 Titis Kurniawan

Abstrak

Gagal jantung merupakan penyakit yang menyebabkan masalah fisik maupun psikis. Masalah
fisik diantaranya adalah intoleransi aktivitas, pola napas tidak efektif dan sebagainya, masalah
psikis yang timbul akibat gagal jantung adalah kecemasan, steres berkepanjangan sampai
dengan depresi. Fatigue merupakan gabungan dari masalah fisik maupun psikis pada pasien
gagal jantung. Fatigue pada pasien gagal jantung adalah perasaan kelelahan dan kelemahan
yang berat, tidak menghilang dengan istirahat dan menimbulkan ketidaknyamanan. Kondisi
tersebut timbul akibat penurunan kapasitas fisik dan psikologis. Proses terjadinya fatigue pada
pasien gagal jantung adalah akibat mekanisme kompensatorik dan perubahan neurohormonal.
Faktor yang berhubungan dengan fatigue adalah faktor fisik, psikologis dan lingkungan.
Perubahan neurohormonal, dan aktivitas mediator inflamasi merupakan bagian dari faktor
fisik. Depresi, stress dan kecemasan merupakan faktor psikis fatigue. Dukungan keluarga
menjadi faktor lingkungan yang berkaitan dengan fatigue. Alat ukur fatigue yang dapat
digunakan adalah Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) dan Piper
Fatigue Scale (PFS) kedua alat ukur tersebut dapat digunakan untuk menilai fatigue pada
pasien gagal jantung dan pasien penyakit kronis lainnya
Kata kunci : Fatigue, gagal Jantung

Abstract

Heart faillure is an illness that caused physical and psychological problem. Physical problem
such as activity intolerant, ineffective breathing patern etc. Psychological problem related to
Heart faillure is depression, anxiety and chronic stress. Fatigue is combination physical and
psychological problem in heart faillure patient. Fatigue is decreased physical and
psychological capacity. Fatigue in heart faillure is severe physical and psychological
disability that not perished when managed with rest and caused discomfort. Fatigue is
happened by compensatory mechanism and neurohormonal changes. Related factors to
fatigue is physical, psychological and environmental. Neurohormonal changes and mediator
activity is physical factor. Depression, anxiety and chronic stress is psychological factor.
Family support is environmental factor. Tools to measure fatigue level is Functional
Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) and Piper Fatigue Scale (PFS). The tools is
possibl to use in other chronic illness such as terminal renal faillure.
Keywords : Fatigue, heart faillure

PENDAHULUAN pasien di rumah sakit Indonesia. Menurut

Sebanyak 17,3 juta orang meninggal diagnosis gejala estimasi jumlah penderita
akibat gangguan kardiovaskular pada tahun penyakit gagal jantung terbanyak terdapat
2008 dan lebih dari 23 juta orang akan di Provinsi Jawa Barat sebanyak 96.487
meninggal setiap tahun dengan gangguan orang (0,3%), sedangkan jumlah penderita
kardiovaskular (World Health paling sedikit ditemukan di Provinsi Kep.
Organization, 2013). Penyakit jantung Bangka Belitung, yaitu sebanyak 945
merupakan penyebab utama kematian orang (0,1%) (Riset Kesdas, 2013).

58
 Gagal jantung merupakan penyakit tersebut akan terjadi dalam waktu yang
yang menyebabkan masalah fisik maupun lama karena gagal jantung merupakan
psikis. Masalah fisik diantaranya adalah penyakit kronis. Dampak lainnya adalah
intoleransi aktivitas, pola napas tidak semakin memperburuk kerja jantung
efektif dan sebagainya, masalah psikis karena fatigue akan menyebabkan masalah
yang timbul akibat gagal jantung adalah psikologis dan memicu respon saraf
kecemasan, steres berkepanjangan sampai simpatis sehingga tidak memberikan
dengan depresi. kesempatan bagi jantung untuk relaksasi.
Fatigue merupakan gabungan dari Secara medis, tidak ada treatment
masalah fisik maupun psikis pada pasien spesifik untuk mengatasi fatigue pada
gagal jantung. Sebanyak 76% penderita pasien gagal jantung. Terapi farmakologis
gagal jantung mengalami depresi dan yang diberikan dapat mengatasi fatigue
kecemasan yang mengarah pada namun tidak secara langsung. Beta bloker
fatigue(Evangelista, 2008). Penelitian lain diberikan pada pasien gagal jantung untuk
menemukan bahwa 75% pasien gagal mengurangi afterload. Efek beta bloker
jantung mengalami fatigue (Evangelista, yang menekan saraf simpatis juga
Lorraine S., 2008). Angka ini terus diharapkan dapat mengatasi fatigue pada
meningkat seiring dengan bertambahnya pasien gagal jantung.
usia pasien. Dengan demikian menjadi penting
Fatigue pada pasien gagal jantung untuk meninjau fatigue pada pasien gagal
disebabkan oleh gangguan neurohormonal jantung berdasarkan perspektif literatur
yang terjadi akibat kegagalan jantung yang sudah ada dalam rangka membangun
mempertahankan sirkulasi. Manifestasi baseline pengelolaan fatigue pada pasien
fatigue adalah penurunan kapasitas fisik gagal jantung sehingga terjadi peningkatan
maupun psikis dalam melakukan aktivitas produktivitas yang mengarah pada
atau kegiatan sehari-hari. Selain itu, peningkatan kualitas hidup pasien gagal
perasaan tidak berdaya merupakan salah jantung.
satu manifestasi yang memperburuk pasien
METODE PENELITIAN
gagal jantung secara psikologis.
Metode yang digunakan adalah
Dampak negatif fatigue pada pasien
penelusuran literatur meggunakan database
gagal jantung adalah penurunan kualitas
EBSCO dan Textbook Keperawatan
hidup yang disebabkan oleh penurunan
Medikal Bedah. Keyword yang digunakan
produktivitas pasien. pasien menjadi
adalah “fatigue in heart faillure” hasilnya
intoleran terhadap aktivitas. Kondisi

59
ditemukan sebanyak 107 artikel terkait Fatigue adalah gejala yang sering
dengan fatigue dan gagal jantung. muncul pada pasien dengan penyakit
. lanjut, dirasakan sebagai gejala subjektif
HASIL DAN PEMBAHASAN yang mempengaruhi kualitas hidup yang
Fatigue diartikan sebagai penurunan digambarkan dengan kelelahan, kelemahan
kapasitas fisik akibat masalah fisik maupun yang menyeluruh, kekurangan energi,
psikologis berupa rasa ketidakberdayaan peningkatan kebutuhan untuk istirahat dan
baik secara fisik maupun psikologis, tidur, kehilangan motivasi kehilangan
kelelahan, kehilangan semangat maupun kemampuan dan perhatian serta
keinginan untuk beraktivitas serta terganggunya suasana hati (Black &
penurunan produktivitas. Hawks, 2009).
Fatigue merupakan simptom gagal Horigan (2012) mengkategorikan
jantung yang sering diabaikan (Wang, T., Fatigue menjadi dua yaitu fatigue fisik dan
Huang, J., Ho, W., & Chiou, A., 2016). fatigue mental Fatigue fisik merupakan
Fatigue merupakan kondisi patologis keadaan berkurangnya kekuatan fisik dan
dimana terjadi penurunan kapasitas fisik tenaga yang membuat seseorang merasa
pasien sehingga pasien mengalam tidak mempunyai semangat hidup, seperti
penurunan produktivitas dalam kegiatan lemah, letih, dan lesu. Fatigue mental
sehari-hari. adalah kelelahan mental yang
Fatigue atau kelelahan sering mempengaruhi kemampuan seseorang
ditemukan pada pasien yang menderita untuk mengingat percakapan, nama dan
penyakit kronis seperti gagal jantung tempat. Fatigue merupakan gejala non-
maupun gagal ginjal sebagai gejala spesifik dan tak terlihat, dan merupakan
subjektif yang menurunkan kualitas hidup fenomena yang kurang dipahami oleh para
yang digambarkan dengan kelelahan, profesional kesehatan (Andrea, F., & da
kelemahan yang menyeluruh, kekurangan Cruz, D. M., 2009).
energi, peningkatan kebutuhan untuk Penyebab munculnya fatigue
istirahat dan tidur, kehilangan motivasi memang belum secara jelas dapat diketahui
kehilangan kemampuan dan perhatian serta namun banyak faktor fisiologis,
terganggunya suasana hati (Riegel, B., psikoemosional dan spiritual yang dikenali
Hanlon, A. L., Xuemei, Z., Fleck, D., sebagai fenomena yang berkonstribusi
Sayers, S. L., Goldberg, L. R., & terhadap kejadian fatigue (Black & Hawks,
Weintraub, W. S., 2013). 2009). Etiologi fatigue dikelompokan
menjadi 2 (dua) yaitu masalah fisik dan

60
masalah psikologis. Masalah fisik berupa vaskulariasi jantung (aretri koronaria)
gangguan neurologis, gangguan hormonal maupun anomali vaskuler pada umumnya.
serta gangguan biokimiawi tubuh Selain itu, stimulasi saraf simpatis dalam
meskipun seringkali ditemukan multi jangka waktu yang lama akan
etiologi pada kasus-kasus fatigue. menyebabkan respon simpatis dimana akan
Fatigue ditemukan pada banyak memicu peningkatan aktivitas kerja
kasus penyakit kronis. Selain gagal jantung dan vasokonstriksi.
jantung, fatigue juga ditemukan pada Peningkatan kerja jantung yang
pasien dengan masalah ginjal terutama diserta dengan vasoknstriksi dalam waktu
pada kasus gagal ginjal terminal. yang lama akan mengarah pada gagal
Patogenesis fatigue pada pasien gagal jantung sebagai akibat meningkatnya
jantung terjadi dalam waktu yang lama. beban kerja jantung. Salah satu kondisi
Fatigue terjadi akibat gangguan yang memicu respon simpatis adalah
sirkulasi yang berimbas pada penurunan kecemasan dan stress psikologis dalam
suplai nutrisi dan oksigen ke jaringan. rentang waktu yang lama.
Dengan penurunan suplai darah maka Ketika jantung mengalami kegagalan
metabolisme mengalami penurunan dalam mempertahankan sirkulasi maka
sehingga energi yang dihasilkan tubuh akan memulai serangkaian upayan
mengalami pengurangan. Dengan kompensatorik. Jika suplai darah
berkurangya energi maka kapasitas fisik berkurang maka akan menurunkan tekanan
akan mengalami penurunan sehingga darah di perifer. Sensor tekanan darah yang
timbulah fatigue (Chen, W., Liu, G., Yeh, di sinus karotikus akan mengirim sinyal ke
S., Chiang, M., Fu, M., & Hsieh, Y., otak. Otak akan merespon dengan cara
2013). meningkatan kontraktilitas serta
Berikut ini proses terjadinya gagal memerintahkan pembuluh darah untuk
jantung sampai dengan terjadinya fatigue kontriksi.
pada pasien gagal jantung (Smith, O. F., Dimulai proses tersebut maka tubuh
van den Broek, K. C., Renkens, M., & akan mengalami perubahan neurohormonal
Denollet, J. (2008), Smeltzer, S. C., Bare, yang akan mempengaruhi aspek fisik
B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. maupun psikologis pasien. perubahan
(2010), Chen, W., Liu, G., Yeh, S., tersebut melibatkan sistem renin-
Chiang, M., Fu, M., & Hsieh, Y. (2013)). angiotensin-aldosteron dan memicu
Gagal jantung diawali dengan pengeluaran neurotransmitter spesifik
gangguan pada otot jantung, katup jantung, seperti katekolamin sebagai upaya

61
kompensatorik tubuh dalam merespon dapat menyebabkan fatigue terutama
kegagalan sirkulasi. melalui respon saraf simpatis.
Aktivasi sistem renin-angiotensin- Selain itu, sitokin juga berhubungan
aldosteron (RAA) semakin memperburuk dengan gangguan tidur, depresi,
kondisi jantung karena akan mengaktivasi kecemasan dan penurunan fungsi fisik
respon saraf simpatis yang akan yang turut serta menimbulkan fatigue.
memperberat beban awal jantung. Dalam jumlah yang berlebih, sitokin
Peningkatan beban awal mengakibatkan (TNF-α) menimbulkan efek secara
terjadinya hipertrofi ventrikel. Hipertrofi sistemik dan menimbulkan gejala dari
terjadi sebagai respon kompensatorik semua keluhan yang menandai fatigue.
meningkatnya beban awal jantung. Sehingga pasien yang mengalami fatigue
Hipertrofi ventrikel menyebabkan akan merasakan kelemahan dan kelelahan
penurunan stroke volume dan akan karena pada waktu istirahatpun, energi
memperburuk sirkulasi karena jumlah dalam tubuh dipicu oleh kegiatan
darah yang dipompakan akan semakin peningkatan metabolisme karena sitokin
menurun. Sejak terjadinya gangguan (Anzhong, Y., Jingyao, Z., Haiyan, L.,
sirkulasi akibat kelainan pada jantung Bing, L., & Lingdong, M., 2016).
maka akan memicu respon kompensatorik. Penyebab lain fatigue adalah stress
Respon tersebut justru akan memperparah psikologis. Kondisi stress yang
penyakit karena beban awal jantung berkepanjangan akan menstimulasi otak
semakin meningkat serta jumlah darah memproduksi stress hormon terutama
yang dipompakan sedikit (Price, 2006). kortisol (glukokotikoid). Kortisol dapat
Upaya kompensasi yang dilakukan mengaktifkan inhobitor Nuclear Factor
tubuh dalam rangka mempertahankan Kappa B (NF-kB).
sirkulasi diawali oleh perubahan Penghambatan pada transkripsi NF-
biokimiawi tubuh terutama perubahan kB ini akan menghentikan gen-gen
neurohormonal. Perubahan tersebut pembuat sitokin sehingga dapat menekan
menyebabkan masalah fisk maupun jumlah sitokin dalam tubuh. Akan tetapi
psikologis pada pasien gagal jantung. peningkatan produksi kortisol ini berefek
Kondisi tersebut menstimulasi produksi pada rentannya seseorang mengalami stres.
sitokin berlebihan sebagai mediator Oleh karena itu pasien yang mengalami
inflamasi. Produksi sitokin secara langsung fatigue seringkali mengalami masalah
mengaktifasi sistem saraf pusat, kelenjar psikologis berupa kecemasan hingga stres
hipotalamus dan kelenjar adrenal yang (Padgett & Glaser, 2003).

62
 Jika dikaitkan dengan kasus gagal jantung. Vasokonstriksi pembuluh darah
jantung, fatigue terjadi akibat gangguan akan meningkatkan resistensi perifer yang
sirkulasi yang berimbas pada penurunan akan memperberat kerja jantung.
suplai nutrisi dan oksigen ke jaringan. Penurunan cardiac output dan
Dengan penurunan suplai darah maka vasokonstriksi akan membatasi jumlah
metabolisme mengalami penurunan darah ke jaringan yang berimplikasi pada
sehingga energi yang dihasilkan penurunan jumlah oksigen dan glukosa
mengalami pengurangan. Dengan sehingga tubuh mengalami defisit energi.
berkurangya energi maka kapasitas fisik Defisi energi tersebut akan mengakibatkan
akan mengalami penurunan sehingga fatigue.
timbulah fatigue (Chen, W., Liu, G., Yeh, Stress psikologis merupakan salah
S., Chiang, M., Fu, M., & Hsieh, Y., satu masalah pada pasien dengan gagal
2013). jantung. Stress yang berjalan kronik
Gagal jantung adalah sekumpulan melibatkan Hypothalamic-Pituitary-
gejala kompleks yang menyebabkan Adrenal Axis (HPA Axis) dan
jantung kehilangan kemampuan untuk Symphatetic-Adrenal-Medullary Axis
mempertahankan sirkulasi. Akibat (SAM Axis) dengan hasil akhir produksi
penurunan suplai darah ke jaringan makan hormon glukokortikoid dan katekolamin
akan menurunkan kadar oksigen dan yang berjalan kronis.
nutrisi di jaringan atau hipoperfusi. Hipothalamus menerima dan
Penurunan suplai oksigen akan memonitor informasi lingkungan dan
menyebabkan sel mengalami injury mengkoordinasikan respon melalui saraf
sehingga akan memicu pembentukan dan hormon. Stress akhirnya merangsang
sitokin sebagai upaya tubuh ekspresi Adrenocorticotrophic Hormone
mempertahankan homeostasis. Sitokin (ACTH) di glandula hipofise anterior dan
akan merangsang sekresi beberapa hormon merangsang sekresi kortisol. Hormon
seperti kortisol dan menstimulasi aktifasi tersebut akan mempengaruhi
Renin Angiotensin Aldosteron System kardiovaskuler diantaranya adalah vaso
(RAAS). kosntriksi dan peningkatan heart rate.
Pada kondisi tersebut pembuluh Respon simpatis selama stress akan
darah akan mengalami vasokonstriksi meningkatkan respiratory rate, heart rate
untuk mempertahankan tekanan darah. dan memicu vasokonstriksi pembuluh
Penurunan tekanan darah terjadi akibat darah. Kondisi tersebut menyebabkan
berkurangnya kardiak otuput akibat gagal

63
penurunan perfusi di jaringan yang menunjukan severe fatigue (Tennant,
menyebabkan pasein mengalami fatigue. 2012).
Selain itu, perubahan biokimiawi Chandran, Bhella, Schentag, &
otak selama stress akan mengubah Glandman (2007) menyatakan bahwa
persepektif, respon emosional yang salah FACIT fatigue scale memiliki nilai
satunya adalah perasaan tidak berdaya, validitas yang tinggi (Cronbach’s Alpha =
kecemasan dan kelelahan psikolgis. 0,96) dan memiliki nilai reliabilitas yang
Faktor-faktor yang berkaitan dengan tinggi pula (0,95) sehingga sangat tepat
fatigue dikategorikan menjadi 2 (dua) yaitu untuk dijadikan instrument dalam
faktor fisik dan faktor psikologis. Pada pengukuran fatigue.
pasien gagal jantung terjadi gangguan pada Instrumen lainya adalah Piper
aspek fisik dan aspek psikologis. Aspek Fatigue Scale (PFS). Instrumen ini
fisik mengalami gangguan perfusi dan digunakan untuk mengkur fatigue. Pertama
aspek psikis mengalami kecemasan sampai ditemukan tahun 1995 dan tidak pernah
dengan depresi akibat stress serta aktivitas diratifikasi. Instrumen ini kurang populer
mediator seperti sitokin. karena hanya digunakan di Taiwan serta
Menurut penelitian Andrea, F., & da tidak pernah diratifikasi sampai sekarang.
Cruz, D. M. (2009), menjelaskan bahwa
KESIMPULAN DAN SARAN
kecemasan, depresi, gejala simptomatis
Secara umum fatigue berarti
dan dukungan sosial merupakan faktor-
kelelahan fisik. Fatigue pada pasien gagal
faktor yang berpengaruh terhadap fatigue.
jantung adalah perasaan kelelahan dan
Instrumen penilaan Fatigue adalah
kelemahan yang berat, tidak menghilang
Functional Assessment of Chronic Illness
dengan istirahat dan menimbulkan
Therapy (FACIT) Fatigue Scale (Version
ketidaknyamanan. Kondisi tersebut timbul
4). Instrumen ini terdiri dari 13 item
akibat penurunan kapasitas fisik dan
pertanyaan yang membahas tentang
psikologis. Proses terjadinya fatigue pada
keletihan, kelemahan, kesulitan
pasien gagal jantung adalah akibat
beraktivitas, kondisi psikologis dan
mekanisme kompensatorik dan
pembatasan aktivitas sosial. Pertanyaan
neurohormonal.
menggunakan skala likert dengan jawaban
Dampak negatif fatigue pada pasien
lima kategori (4 = sangat banyak, 3 =
gagal jantung adalah penurunan kapasitas
cukup banyak, 2 = sedang, 1 = sedikit dan
fisik dan penurunan produktivitas pada
0 = tidak sama sekali). Rentang skor total
kurun waktu yang lama sehingga akan
adalah 0-52. Dan nilai skor < 30
menyebabkan menurunnya kualitas hidup

64
pasien gagal jantung. Selain itu secara fisik De Enfermagem (RLAE), 17(4),
557-565.
fatigue akan menyebabkan memperburuk
Anzhong, Y., Jingyao, Z., Haiyan, L.,
penyakit jantung karena tidak memberi Bing, L., & Lingdong, M. (2016).
Identification of nondiabetic heart
kesempatan jantung untuk relaksasi.
failure-associated genes by
Faktor yang berhubungan dengan bioinformatics approaches in patients
with dilated ischemic cardio
fatigue adalah faktor fisik, psikologis dan
myopathy. Experimental &
lingkungan. Perubahan neurohormonal, Therapeutic Medicine, 11(6), 2602-
2608. doi:10.3892/etm.2016.3252
dan aktivitas mediator inflamasi
Badan Penelitian dan Pengembangan
merupakan bagian dari faktor fisik. Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
(2013). Laporan Nasional Riset
Depresi, stress dan kecemasan merupakan
Kesehatan Dasar. Diambil dari
faktor psikis fatigue. Dukungan keluarga www.riskesdas.litbang.depkes.go.id
di akses pada tanggal 20 Februari
menjadi faktor lingkungan yang berkaitan
2016.
dengan fatigue. Chandran, V., Bella,S., Schentang, C., &
Gladman, D. (2007). Fungtional
Alat ukur fatigue yang dapat
assesment fn chronic illnes therapy-
digunakan adalah Functional Assessment fatigue scale is valid in patients with
psoriatric arthritis. Annals of
of Chronic Illness Therapy (FACIT) dan
Rheumatic Diseases, 66 (7), 936-93
Piper Fatigue Scale (PFS) kedua alat ukur Chen, W., Liu, G., Yeh, S., Chiang, M.,
Fu, M., & Hsieh, Y. (2013). Effect of
tersebut dapat digunakan untuk menilai
Back Massage Intervention on
fatigue pada pasien gagal jantung dan Anxiety, Comfort, and Physiologic
Responses in Patients with
pasien penyakit kronis lainnya.
Congestive Heart Failure. Journal Of
Manajemen fatigue dilakukan Alternative & Complementary
Medicine, 19(5), 464-470.
dengan mengatasi masalah fisik, maupun
doi:10.1089/acm.2011.0873
masalah psikis sehingga upaya yang Daamen, M. J., Schols, J. A., Jaarsma, T.,
& Hamers, J. H. (2010). Prevalence
dilakukan harus holistik dan simultan
of heart failure in nursing homes: a
untuk mendapatkan efek yang diharapkan. systematic literature review.
Scandinavian Journal Of Caring
1. Mahasiswa Pascasarjana Sciences, 24(1), 202-208. doi:10.11
Keperawatan Medikal Bedah, 11/j.1471-6712.2009.00708.x
UNPAD Bandung Evangelista, Lorraine S. (2008). Correlates
2. Dosen Fakultas Keperawatan, of Fatigue in Patients With Heart
UNPAD Bandung Failure. National Institute of health.
3. Dosen Fakultas Keperawatan, Prog. Cardiovasc Nurs. 2008 ; 23(1):
UNPAD Bandung 12–17
Figueroa, Michael S and Jay I Peters.
DAFTAR PUSTAKA (2006). Congestive Heart Failure:
Andrea, F., & da Cruz, D. M. (2009). Diagnosis, Pathophysiology,Therapy,
Characteristics Of Fatigue In Heart and Implications for Respiratory
Failure Patients: A Literature Care. Respiratory Care April 2006
Review. Revista Latino-Americana Vol 51 No 4.

65

Lea, P. (2014). The Effect of Educational
Intervention on Nurses' Attitudes and
Beliefs about Depression in Heart
Failure Patients. Depression
Research & Treatment, 1-7.
doi:10.1155/2014/257658
Li-Huan, C., Chung-Yi, L., Shyh-Ming, S.,
Wei-Hsian, Y., & Ai-Fu, C. (2010).
Predictors of fatigue in patients with
heart failure. Journal Of Clinical
Nursing, 19(11/12), 1588-1596.
doi:10.1111/j.1365-2702.2010.032
18.x
Nicholson, C. (2014). Chronic heart
failure: pathophysiology, diagnosis
and treatment. Nursing Older People,
26(7), 29-38.
Putko, B. N., Wang, Z., Lo, J., Anderson,
T., Becher, H., Dyck, J. B., & ...
Oudit, G. Y. (2014). Circulating
Levels of Tumor Necrosis Factor-
Alpha Receptor 2 Are Increased in
Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction Relative to Heart
Failure with Reduced Ejection
Fraction: Evidence for a Divergence
in Pathophysiology. Plos ONE, 9(6),
1-9. doi:10.1371/journal.pone.0099
495.
Rejeh, N., Heravi-Karimooi, M.,
Vaismoradi, M., & Jasper, M.
(2013). Effect of systematic
relaxation techniques on anxiety and
pain in older patients undergoing
abdominal surgery. International
Journal Of Nursing Practice, 19(5),
462-470. doi:10.1111/ijn.12088
Riegel, B., Hanlon, A. L., Xuemei, Z.,
Fleck, D., Sayers, S. L., Goldberg, L.
R., & Weintraub, W. S. (2013). What
is the best measure of daytime
sleepiness in adults with heart
failure?. Journal Of The American
Association Of Nurse Practitioners,
25(5), 272-279. doi:10.1111/j.1745-
7599.2012.00784.x
Rodríguez-Gázquez, M. Á., Arredondo-
Holguín, E., & Herrera-Cortés, R.
(2012). Effectiveness of an
educational program in nursing in the
66
self-care of patients with heart
failure: randomized controlled trial.
Revista Latino-Americana De
Enfermagem (RLAE), 20(2), 296-
306.
Simons, J. (2013). An introduction to Q
methodology. Nurse Researcher,
20(3), 28-32.
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L.,
& Cheever, K. H. (2010). Brunner &
suddarth textbook of medical-
surgical nursing. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Smith, O. F., Kupper, N., de Jonge, P., &
Denollet, J. (2010). Distinct
trajectories of fatigue in chronic
heart failure and their association
with prognosis. European Journal Of
Heart Failure, 12(8), 841-848.
doi:10.1093/eurjhf/hfq075
Smith, O. F., van den Broek, K. C.,
Renkens, M., & Denollet, J. (2008).
Comparison of Fatigue Levels in
Patients with Stroke and Patients
with End-Stage Heart Failure:
Application of the Fatigue
Assessment Scale. Journal Of The
American Geriatrics Society, 56(10),
1915-1919. doi:10.1111/j.1532-
5415.2008.01925.x
Tennant, K. F. (2012). Assessment of
fatigue in older adults : the facit
fatigue scale (Version 4). Best
Practices in Nursing Care to Older
Adults, 30.
Úri, K., Fagyas, M., Mányiné Siket, I.,
Kertész, A., Csanádi, Z., Sándorfi,
G., & ... Lizanecz, E. (2014). New
Perspectives in the Renin-
Angiotensin-Aldosterone System
(RAAS) IV: Circulating ACE2 as a
Biomarker of Systolic Dysfunction in
Human Hypertension and Heart
Failure. Plos ONE, 9(4), 1-13.
doi:10.1371/journal.pone.0087845
Wang, T., Huang, J., Ho, W., & Chiou, A.
(2016). Effects of a supportive
educational nursing care programme
on fatigue and quality of life in
patients with heart failure: a
randomised controlled trial.
 European Journal Of Cardiovascular Woung-Ru, T., Chiung-Yao, Y., & San-
Nursing, 15(2), 157-167. Jou, Y. (2010). Fatigue and its
doi:10.1177/1474515115618567 related factors in patients with
World Health Organization. (2014). Global chronic heart failure. Journal Of
Status Report on Noncommunicable Clinical Nursing, 19(1/2), 69-78.
diseases. doi:10.1111/j.1365-270

67