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SECRETARIA DE MARINA

ARMADA DE MEXICO.
REGION NAVAL CENTRAL
DIRECCION GENERAL ADJUNTA DE EDUCACION NAVAL
ESCUELA MEDICO NAVAL.
MEXICO, D. F.

EFICACIA DEL RACECADOTRIL COMO COADYUVANTE A LA TERÁPIA


CONVENCIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA
POBLACIÓN INFANTIL

TESIS
QUE PRESENTA:

EL C. TTE. CORB. SMN. PMÁ. IP.


EDGARDO BRID CARRERA

COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO NAVAL

El contenido de este trabajo refleja los puntos de vista del autor, que no necesariamente apoyan
la Escuela Médico Naval o la Dirección General Adjunta de Educación Naval.

AGOSTO DEL 2009.


I
“EFICACIA DEL RACECADOTRIL COMO COADYUVANTE A LA TERÁPIA
CONVENCIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA POBLACIÓN
INFANTIL”

Resumen
(Extracto)

Antecedentes: La enfermedad diarreica aguda, a pesar de los avances de la ciencia médica en


los tiempos actuales, continúa siendo un problema de salud pública ocasionando 4 millones de
muertes al año a nivel mundial, relacionadas en el 50-70% con deshidratación. Por ello, se han
llevado a cabo diversos estudios a cerca de terapias coadyuvantes a la rehidratación oral; una
de ellas es el Racecadotril. Este es un antisecretor, inhibidor de las encefalinasas intestinales,
favorece el aumento de opioides endógenos a este nivel, evitando la perdida de agua y
electrolitos en el intestino. Por lo que resulta interesante la inclusión del Racecadotril en el
tratamiento convencional del paciente con enfermedad diarreica aguda, ya que dicho
medicamento reduciría el riesgo de presentar complicaciones graves relacionadas a la diarrea
aguda como la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolÍtico.

Objetivo: Determinar la eficacia del Racecadotril como terapia coadyuvante a la rehidratación


oral mediante el aumento en la consistencia de las heces, la disminución en el número de
evacuaciones y la reducción en la duración del cuadro diarreico.

Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo, prospectivo, longitudinal, de


intervención aleatorizada. Se seleccionaron dos grupos, con características similares en cuanto
a días de evolución y severidad del cuadro, entre los niños de ambos géneros a partir de los 3
meses y 5 años de edad con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda, que acuden a la
consulta externa y de urgencias en el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz. Cada grupo fue
conformado por 30 pacientes. El primer grupo fue tratado con Racecadotril a dosis de
1.5mg/kg/cada 8 hrs. aunado a la terapia convencional (rehidratación oral con vida suero oral
mediante la técnica AD LIBITUM + mantenimiento de la nutrición). En el segundo grupo se
aplicó únicamente la terapia convencional. La intervención se realizó con el consentimiento de
los padres a quienes se proporcionó una hoja de control para el registro del número y la
consistencia de las evacuaciones en 24 hrs durante 5 días de tratamiento. La captura y
procesamiento de las variables se efectuó mediante el programa de análisis estadístico SPSS
17 y hoja de cálculo de Microsoft Excel.

II
Resultados: Se encontró una reducción significativa en el número de evacuaciones a las 48
hrs. de seguimiento, calculándose una reducción en el número de evacuaciones del 46% para
el grupo Racecadotril y del 28% para el grupo convencional (T-student p <0.05). Al segundo día
de tratamiento las evacuaciones líquidas se redujeron al 77% en el grupo Racecadotril y se
mantuvieron en un 95% para el grupo convencional, para el tercer día de tratamiento se reporto
una reducción del 64% para el grupo Racecadotril contra un 50% del grupo convencional
(Mann-Whitney p<0.05). En la duración del cuadro diarreico se obtuvo una media de 2.71 días
para el grupo Racecadotril y 3.56 días para el grupo convencional (T-student p=0.8). El
porcentaje de curación al término del seguimiento fue de 90%(n 20 de 22) del grupo
Racecadotril contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional (p>0.05).

Conclusiones: El Racecadotril es eficaz como coadyuvante a la terapia convencional en el


tratamiento de la enfermedad diarreica aguda infantil reduciendo el número de evacuaciones y
aumentando la consistencia de las mismas principalmente a las 48 y 72 hrs. de tratamiento. Sin
embargo, no es eficaz acortando la duración del cuadro diarreico. A pesar de que no se
evaluaron las reacciones adversas en este estudio, no se reporto ningún caso. Se sugiere
realizar estudios multicéntricos, con muestras de mayor tamaño y estudios de costo-efectividad
dentro de la Armada de México.

III
Prefacio

El trabajo de tesis que a continuación se presenta tiene como finalidad encontrar una
respuesta a la problemática de salud que se vive hoy en día en países de América latina. La
diarrea aguda ha sido y sigue siendo uno de los principales temas de discusión en materia de
salud pública, por lo que nos hemos interesado en plasmar una opción terapéutica capaz de
reducir el riesgo de complicaciones agudas debidas a esta patología, disminuyendo así el
enorme potencial que tiene de causar perjuicios a la población infantil de esta sociedad.

Los diferentes temas y capítulos desarrollados en esta investigación tienen a bien


plasmar una correcta metodología y proceso del pensamiento, los cuales desarrollados en base
al conocimiento que nos brinda la literatura y los avances científicos, nos permitirán encontrar
la solución a una duda que surge única y exclusivamente de la búsqueda de una mejor atención
al paciente infantil que se encuentra a merced de la diarrea aguda.

Luego de plantear los principales tópicos que tiene como objeto este trabajo nos
satisface poder proporcionar al clínico los recursos necesarios para una aproximación
terapéutica satisfactoria que se verá reflejada en la mejoría y recuperación pronta del paciente.

IV
Prologo

Ser científico es convertirse en duda, evolucionar mediante la investigación y al final


germinar como un nuevo conocimiento, haciendo posible que la comunidad académica pueda
apreciar y contrastar los resultados, reflexiones y opiniones derivadas de dicho proceso, y al
final poder aplicar este saber de forma racional.

La obra que hoy tenemos en nuestras manos, es el reflejo del autor, de sus principios,
de su determinación y afán vehemente por cumplir su consigna socrática como médico, de
buscar una mejor atención del paciente. Para su estudio engloba uno de los principales
padecimientos que afecta la población infantil, la diarrea aguda. Siendo esta la causa de
millones de muertes en el grupo etario que a mí parecer constituye el más vulnerable.

A través de los diversos tópicos de esta investigación se muestran las diferencias entre
dos tratamientos propuestos; uno ampliamente conocido y otro innovador. Se realiza esta
comparación a fin de obtener un mejor beneficio en el manejo del paciente pediátrico. Me
parece excelente tanto el trabajo, como el esfuerzo realizado por el autor quien puso su mejor
empeño en efectuar una labor de calidad. Formulando así finalmente un modelo que pueda
garantizarse como punto de partida para múltiples avances e investigaciones a nivel nacional e
internacional.

Para concluir deseo animar al autor a que continúe con su tradicional entusiasmo y
dedicación, tanto en su formación académica como en su desarrollo profesional, ya sea en
nuestro país o en la tierra que lo vio nacer, lo que redundara en un avance del conocimiento y
en un mejor manejo y atención del paciente a su cargo.

TTE. NAV. SSN. MC. PED.


ARMANDO MEZA AGUIRRE

V
Dedicatorias

A Dios:

Porque todo te lo debo a ti. Eres el pilar de mi vida, mi guía y fortaleza para seguir prosperando
y escalar cada día un peldaño más.

A mi familia:

Con amor, cariño, respeto y admiración. Quiero que sepan que el objetivo logrado también es
suyo y que la fuerza que me ayudó a conseguirlo, fue su incondicional apoyo. Su forma de
luchar fue mi ideal, su sacrificio mi aliento y su esfuerzo constante, la fuerza de mi voluntad.

A mis maestros:

Quienes me han enseñado y trasmitido parte de sus conocimientos, para llegar hacer un
médico con valores y ética profesional. Porque son la fuente de inspiración para alcanzar todas
mis metas.

VI
Agradecimientos

A mis asesores:

TTE. NAV. SSN. MC. PED.

Armando Meza Aguirre

Asesor de tema de tesis

TTE. NAV. SSN. MC. PED.

Cándido Acevedo Méndez

Pediatra

A todo el personal de especialistas, médicos generales, pasantes, internos de pregrado,


enfermeras y trabajadores del área de farmacia del sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz, por
su apoyo y participación en este estudio.

VII
INDICE

Portada…………………………………………………………………….…………………………… I

Resumen (Extracto)…………………………………………………………………………………… II

Prefacio………………………………………………………………………….................................. IV

Prologo…………………………………………………………………………………………………. V

Dedicatoria…………………………………………………………………………………………….. VI

Agradecimiento……………………………………………………………………………………….. VII

Índice…………………………………………………………………………………………………… VIII

CAPÍTULO I

Introducción…………………………………………………………………………………………….. 1

Marco teórico y Antecedentes

1. Generalidades de la diarrea aguda……………………………………………………. 3


2. Tratamiento convencional de la diarrea aguda………………………………………. 6
3. Puntos débiles del tratamiento convencional…………………………………………. 8
4. Terapia coadyuvante al tratamiento convencional…………………………………… 9
5. Racecadotril………………………………………………………………………………... 10

CAPÍTULO II

Planteamiento del problema……………………………………………………………………………14

Pregunta de investigación………………………………………………………………………………14

Justificación………………………………………………………………………………………………15

Objetivos generales……………………………………………………………………………………. 16

Objetivos específicos……………………………………………………………………………………16

Hipótesis…………………………………………………………………………………………………. 16

CAPÍTULO III

Material y métodos

Diseño del estudio……………………………………………………………………………………… 17

VIII
Conceptos……………………………………………………………………………………………….. 17

Población, espacio y temporalidad del estudio……………………………................................. 17

Criterios de selección: Inclusión, Exclusión y Eliminación…..……………................................ 17

Aleatorización y selección de los grupos……………………………………………………………..


18
Indicación del tratamiento……………………………………………………................................. 18

Recolección de los datos……………………………………………………………………………… 18

Análisis estadístico…………………………………………………………………………………. 19

Aspectos éticos……………………………………………………………………………………… 19
Categorización de variables…………………………………………………................................ 20
CAPÍTULO IV

Resultados……………………………………………………………………… ……………………. 21

CAPÍTULO V

Discusión………………………………………………………………………................................... 23
24
Conclusiones………………………………………………………………………………………….

Recomendaciones……………………………………………………………......................................24

Sugerencias para líneas futuras de investigación………………………………………………… 24

CAPÍTULO VI

Bibliografía…………………………………………………………………………………………….. 25

CAPÍTULO VII

Anexos

Anexo 1: Hoja control………………………………………………………….................................. XI


XII
Anexo 2: Aleatorización y tabla de números aleatorios……………………………………….
XIII
Anexo 3: Consentimiento bajo información………………………………….............................

Anexo 4: Cronograma……………………………………………………………………………... XIV

Tablas y gráficos

Tabla 1: Comparación de los grupos…………………………………………………………….. XV


IX
Tabla 2: Perdida de pacientes……………………………………………………………………. XV

Grafica 1: Reducción del número de evacuaciones………..…………………………………. XVI

Grafica 2: Evolución en la consistencia……….……………………………………………………. XVII

Grafica 3: Duración del cuadro diarreico………………………………………………………….. XVIII


Grafica 4: Porcentaje de curación al término del seguimiento…………………………………. XIX

X
CAPITULO I

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea como: “la disminución en la


consistencia de las heces en número de tres o más durante un periodo de 24 hrs. o solo la
disminución en la consistencia cuando se habla de población infantil”.

A nivel mundial la diarrea ocasiona 1.5 millones de defunciones anuales en menores de


5 años. La introducción de las terapias de rehidratación oral, así como el fomento de la lactancia
materna, la mejora de la alimentación complementaria y de la educación sanitaria en general,
son algunos de los aspectos que han posibilitado una espectacular disminución de la mortalidad
infantil en estas últimas dos décadas. Sin embargo, en países del tercer mundo en vías de
desarrollo, incluido México, existen complicaciones hasta en 5% de los niños que presentan
diarrea y cerca del 80% de estos requieren hospitalización para rehidratación parenteral.

La diarrea aguda constituye uno de los tres principales padecimientos en la población


infantil de la Armada de México, provocando un alto impacto en la morbilidad pediátrica de las
diferentes dependencias hospitalarias de dicha institución. Esto trae repercusiones
socioeconómicas debido a la cantidad de recursos que se invierten en el tratamiento,
prevención, complicaciones y hospitalizaciones de la población derechohabiente.

El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la rehidratación oral siguiendo las guías de


los Centers for Disease Control (CDC), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Esta
terapia reemplaza los líquidos y los electrolitos perdidos, sin embargo, no disminuye la pérdida
de líquidos en las heces ni acorta la duración de la diarrea. En los últimos años se ha
comercializado una serie de fármacos antisecretores, entre estos el Racecadotril, que añadidos
a la rehidratación oral, mejoran la evolución de la enfermedad acortando el número de días con
síntomas, el volumen y la frecuencia de las deposiciones. El Racecadotril es un inhibidor
específico de la encefalinasa intestinal, produce un aumento de las encefalinas que actúan
como neurotransmisores a lo largo del tracto digestivo produciendo un descenso de la secreción
de agua y electrolitos, sin efecto alguno sobre la motilidad intestinal. Se han publicado estudios
en pacientes pediátricos que sugieren la eficacia del fármaco en el tratamiento de la diarrea
aguda, disminuyendo el volumen y la frecuencia de las deposiciones, el consumo total de la
solución de rehidratación oral y la duración del cuadro. La mayoría de los estudios se han

-1-
realizado en pacientes hospitalizados, con un estricto control hídrico. Existe poca información
acerca de su eficacia como terapia ambulatoria y como profilaxis en la prevención de
complicaciones y hospitalizaciones.

Este trabajo es un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo, de intervención


aleatorizada de cuyo objetivo es determinar la eficacia del Racecadotril como coadyuvante a la
terapia convencional en la diarrea aguda, realizado en niños de ambos géneros de 3 meses y 5
años de edad que acuden a la consulta externa y de urgencias en el sanatorio naval de Tuxpan,
en el periodo de octubre del 2008 a marzo del 2009. Se formaron dos grupos, cada uno con 30
pacientes; el primero tratado con Racecadotril a dosis de 1.5mg/kg/cada 8 hrs. + terapia
convencional (rehidratación con vida suero oral mediante la técnica AD LIBITUM +
mantenimiento de la nutrición); el segundo grupo fue tratado únicamente con terapia
convencional. A cada padre se suministró una hoja de control en la que debieron registrar el
número de evacuaciones y la consistencia de las mismas en 24 hrs. El seguimiento tuvo una
duración de 5 días. Las variables independientes fueron: genero, edad, grupo, diarrea aguda;
las dependientes: número de evacuaciones en 24 hrs., consistencia de las evacuaciones y total
de días en que remitió el cuadro diarreico. La captura y procesamiento de las variables se
realizó mediante el programa de análisis estadístico SPSS 2007 y hoja de cálculo de Microsoft
Office.

-2-
Marco Teórico y Antecedentes
1. Generalidades de la diarrea aguda

1.1 Definición

Se considera diarrea aguda a la presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente


en número mayor de tres en 24 horas con duración menor a 14 días. (1) Por lo general implica un
(2)
aumento en el volumen de las evacuaciones, con disminución de su consistencia. Antes de
los 2 años se define como el gasto fecal diario mayor a 10ml/kg. En niños mayores se
consideran masas fecales mayores de 200g/día. (3)

1.2 Epidemiologia

La organización mundial de la salud estima que cada año se presentan 1,300 millones
de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia,
China, y América latina), que ocasionan 1.5 millones de muertes, relacionadas en el 50-70%
con deshidratación, lo que representa una de las principales causas de defunción en estos
países. Un 99,6% de estas muertes tiene lugar en el Tercer Mundo, en donde uno de cada diez
niños muere por diarrea antes de cumplir cinco años de edad. (2,4)

Las encuestas efectuadas en México en 1991 y 1993, estimaron la incidencia anual de


episodios de diarrea/niño en 4.5 y 2.2, respectivamente, lo que equivale a más de 13 millones
de casos entre niños menores de 5 años. La mortalidad atribuida a la diarrea es de 4.4% de las
muertes totales en menores de 5 años, ocupando el cuarto lugar en mortalidad con una tasa del
74.2%. (3)

1.3 Etiopatogenia

Se ha demostrado la presencia de agentes patógenos en 60-80% de los casos de


diarrea aguda. Los agentes etiológicos más frecuentes en la población infantil, en orden
decreciente son: virus, bacterias y parásitos.

Los virus son la causa principal de las diarreas acuosas en niños menores de dos años,
siendo el Rotavirus del grupo A, serotipos G1 y G3, el responsable del 29% a 55% de los
episodios. La diarrea osmótica que ocasionan se debe a que lesionan en forma focal las células
de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la producción de las enzimas
encargadas de la absorción de la lactosa, entre otros disacáridos, lo que aumenta la
osmolaridad en la luz intestinal, se produce mayor secreción de agua que se pierde a través de
-3-
las heces. Las células de las criptas encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran
para substituirlas en un periodo de 24 a 72 hrs., con lo que se autolimita la diarrea.

Las enterobacterias como: E. coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y V.


Cholerae sp; producen diarrea a través de diversos mecanismos:

a. Liberación de enterotoxinas (V. cholerae sp, E. coli enterotoxigénica) estimulan la


adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro.

b. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) agresión contra la mucosa y del borde en cepillo.

c. Proliferación intracelular (Shigella sp.), previa invasión de la mucosa, se da la proliferación y


el paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteriemia) y algunas veces sepsis.

Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta (E. Histolytica) o diarrea prolongada


(G. Lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E.
Histolytica) o enteroadhesión (G. Lamblia), en donde el daño más grave es de carácter
nutricional.

El reservorio de los agentes de las diarreas infecciosas es el hombre, exceptuando el


caso de Salmonella Sp. que es de origen animal. La fuente de infección es la materia fecal del
hombre infectado, sintomático o asintomático, siendo este último más peligroso ya que no
presenta datos clínicos que permitan identificarlo; en el caso de algunos virus, las secreciones
nasofaríngeas pueden ser el origen. La infección genera inmunidad específica, la cual es de
duración prolongada en la etiología viral y más corta en la bacteriana.

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-mano-boca, entendido éste como la


salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las
manos contaminadas o de fómites. Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de
alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de
purificación. Algunos factores de riesgo en el huésped son: el estado nutricional (círculo vicioso
diarrea-desnutrición-diarrea); enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión);
ablactación temprana o ausencia de alimentación al seno materno; saneamiento deficiente
(carencia de agua potable, fecalismo); falta de educación y hábitos higiénicos; ignorancia o
patrones culturales adversos (suspensión de alimentos, no aceptación de medidas sanitarias y
de manejo oportuno del paciente), y económicos (limitantes a la incorporación de obras de
saneamiento, adquisición de nutrientes y búsqueda de atención médica).(1,2,5)

-4-
1.4 Cuadro clínico de la diarrea aguda

De las características de la diarrea, son importantes el número y aspecto de las


evacuaciones, para conocer si se trata de diarrea acuosa (evacuaciones líquidas abundantes)
casi siempre de etiología viral, o de disentería (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes
enteroinvasores.

Los datos clínicos de la diarrea aguda son de dos tipos: los generales o sistémicos y los
propios del aparato gastrointestinal. Los primeros consisten en fiebre, anorexia, astenia y
pérdida de peso, además de síntomas y signos que se presentan cuando hay complicaciones,
como la deshidratación y alteraciones a otros órganos, como convulsiones, oliguria o anuria.
Los segundos se manifiestan por nauseas, vómitos, cólicos y aumento brusco del numero de
evacuaciones y su contenido liquido. Este síndrome tendrá ciertas características dependiendo
del agente causal. (1, 3, 5)

1.5 Complicaciones y medidas de detección

Al efectuar el examen físico del niño, es indispensable la búsqueda de otras


complicaciones, además de la deshidratación, que pueden ser abdominales: íleo, peritonitis,
perforación intestinal, neumatosis intestinal, o extra-abdominales como bronconeumonía,
septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda.

a. Abdominales

El íleo puede ser secundario a hipocalemia o a infección (peritonitis), o bien ser


medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o antimotílicos (loperamida).
El niño con íleo, presenta distensión abdominal con disminución o abolición de la peristalsis. En
la peritonitis, hay alteración de la peristalsis (disminución, abolición o aumento) con o sin
distensión abdominal y dibujo de asas intestinales. En la perforación intestinal, además de datos
de íleo, puede haber equimosis en la pared abdominal. En todos estos casos, es primordial la
comprobación del diagnóstico mediante estudios radiológicos de abdomen. La neumatosis
intestinal es en la actualidad una complicación infrecuente de las diarreas; se sospecha por la
presencia de íleo pero el diagnóstico es radiológico.

-5-
b. Extra-abdominales

La polipnéa, en presencia de deshidratación, puede deberse a acidosis metabólica y la


deshidratación per-se puede ocasionar estertores. Si persisten estos signos después de hidratar
al paciente, el diagnóstico a descartar es bronconeumonía. La intoxicación por salicilatos puede
ocasionar también polipnéa o hiperpnéa.

Las crisis convulsivas generalizadas en un niño con diarrea pueden deberse a fiebre,
híper o hiponatremia, o meningitis. Es urgente hacer el diagnóstico diferencial por medio de
exámenes de laboratorio (electrolitos séricos y líquido cefalorraquídeo). La hipoglucemia puede
causar también convulsiones o coma. Si la hipoglucemia es la causa, al reponer glucosa las
convulsiones cesan y se recobra el estado de conciencia rápidamente.

La sospecha diagnóstica de insuficiencia renal aguda (IRA) se hace ante la presencia de


oligo-anuria, hiperpnéa (por acidosis metabólica) o hipercalemia persistentes, después de haber
corregido la deshidratación. Su confirmación requiere exámenes de función renal: relaciones
urinario-plasmáticas (u/p) de osmolaridad, urea, creatinina o fracción excretada de sodio filtrado
(FeNa), siendo este último índice más preciso. (5,6)

1.6 Estado nutricional

La evaluación del estado de hidratación del paciente con desnutrición grave puede ser
difícil porque varios signos, que son muy útiles en pacientes bien nutridos, no siempre son de
confiar en el desnutrido, entre ellos, el signo del pliegue cutáneo ya que el paciente
marasmático tiene piel poco elástica y fláccida, lo que normalmente da un signo del pliegue
"positivo" aunque esté bien hidratado; el paciente con desnutrición edematosa (kwashiorkor),
puede tener el signo del pliegue "negativo" a pesar de estar deshidratado, debido a la tensión
de la piel por el edema subcutáneo. Los signos en que usualmente se puede confiar para
evaluar el estado de hidratación en pacientes desnutridos incluyen: avidez para beber (signo
clave); boca y lengua muy secas; extremidades frías y sudorosas, y llanto sin lágrimas. (6)

2. Tratamiento convencional de la diarrea aguda

El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la rehidratación oral, mantenimiento de la


nutrición y el uso de antibioticoterápia en casos necesarios, siguiendo las guías de: Centers for
Disease Control (CDC), Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).

-6-
2.1 TRO: Terapia de Rehidratación Oral

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Emergencia de


las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) acordaron promover una única solución que
contenía: Na+: 90 mEq/L, K+: 20 mEq/L, Cl-: 80 mEq/L, bicarbonato: 30 mEq/L y Glucosa: 110
mEq/L (2%), que proporciona una osmolaridad de 330 mM/L. Las Sales de Rehidratación Oral
(SRO) con osmolaridad reducida producen una absorción óptima de agua y aseguran un
adecuado reemplazo de Na+, K+ y bicarbonato. La ESPGHAN recomienda una osmolaridad
entre 200 y 250 mM/L.(7) El bicarbonato, incluido para corregir la acidosis y aumentar la
absorción de Na+ y agua, ha sido reemplazado por citrato (10 mEq/L).
En las recomendaciones de la ESPGHAN para obtener mayor estabilidad en las
soluciones, la corrección de la deshidratación se logra administrando de 50-100 ml/kg de SRO,
añadiendo las pérdidas fecales (10 ml/kg por cada deposición). Esta cantidad debe ser
administrada durante 4-6 horas en el caso de deshidrataciones iso-hiponatrémicas (las más
frecuentes) y hasta 12 hrs si es hipernatrémica (plan B de hidratación). Una vez lograda la
rehidratación se reponen las pérdidas y se reinicia la alimentación. Los niños no deshidratados
con diarrea aguda, pueden ser tratados adecuadamente ofreciendo 10 ml/kg de peso de SRO
después de cada deposición. Si la diarrea aguda es leve, la SRO puede no ser necesaria y se
debe continuar con una alimentación normal aumentando la ingesta de líquidos (plan A de
hidratación). El SRO se debe administrar en pequeñas cantidades (<5 ml) fraccionadas cada
5-10 minutos, para favorecer la absorción y el reposo intestinal. El exceso de aporte inicial
favorece el aumento del peristaltismo intestinal y los vómitos. Una vez conseguida la tolerancia
se puede ir aumentando el volumen de forma gradual. Existe otra técnica de administración del
suero oral conocida como AD-LIBITUM o a libre demanda, ofreciendo al paciente SRO cada
vez que desee ingerir líquidos. (8)

2.2 Mantenimiento de la nutrición

El mantenimiento del ayuno prolongado en niños con diarrea aguda, en la creencia de


que disminuirá la duración y gravedad del cuadro, es un error. La alimentación precoz
disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal, contribuye al restablecimiento de los
enterocitos y favorece la actividad de disacaridasas, mejorando con ello el estado nutricional del
niño. Además, la introducción temprana de alimentos, tras la rehidratación inicial, ha
demostrado que reduce tanto el volumen como la duración de la diarrea. Por tanto, el niño
previamente sano debe tomar su alimentación habitual en cuanto la tolere. El lactante
-7-
alimentado al seno materno continuará mamando en cuanto sea posible y el alimentado con
leche artificial deberá recibir una fórmula adaptada, adecuada a su edad, a concentración
normal. La reintroducción gradual de leche diluida o exenta de lactosa resulta innecesaria ya
que la mayoría de los niños toleran adecuadamente la leche completa. No obstante, en niños
malnutridos, que han sufrido deshidratación grave o con sospecha de intolerancia a la lactosa
es prudente valorar excluirla temporalmente de la dieta. (9)

2.3 Antibioticoterápia

El tratamiento sistemático con antibióticos no está indicado. En nuestro medio la mayoría


de los casos de diarrea son producidos por virus u otras causas no infecciosas y generalmente
son procesos autolimitados de pocos días de duración. Sin embargo, hay situaciones en que
puede ser necesaria su utilización; como niños con malnutrición, inmunodeficiencia o
enfermedad grave de base, lactantes pequeños, sospecha de sepsis y pacientes con diarrea
bacteriana prolongada. La elección del antibiótico debe basarse en el patrón epidemiológico
local y en los datos del antibiograma. El uso empírico de un antibiótico presenta serias
dificultades. (9)

3. Puntos débiles de la rehidratación oral

No hay duda de que la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) ha contribuido


sustancialmente a la reducción de las muertes infantiles por deshidratación. Sin embargo, se
está haciendo cada vez más claro que, pese a su significativo impacto, no ha alcanzado el
potencial que se le había atribuido. (4)

De acuerdo a los resultados de un estudio reciente, parecen existir seis factores de


riesgo de fracaso de la terapia de hidratación oral:

a. Uso indiscriminado de antimicrobianos, condicionando disminución de la flora normal y


sobrecrecimiento bacteriano.

b. Uso de antipiréticos, estos bloquean la acción de opsoninas, las cuales tienen mayor
actividad por arriba de los 38ºc, lo que determina disminución en la respuesta orgánica de
defensa y que el proceso no se autolimite.

-8-
c. Uso de antieméticos, que condicionan disminución en la actividad del músculo liso y de uno
de los mecanismos de defensa, que es el aumento del peristaltismo, incrementando de esta
manera la posibilidad de invasión de la mucosa y por ende agravamiento de la diarrea.

d. El abandono de la lactancia materna.

e. Mal apego al tratamiento ambulatorio con rehidratación oral ya sea a causa de los padres,
que no suministran las dosis adecuadas, o el niño, que no acepta la ingesta del suero.

f. El suero oral es eficaz en la rehidratación pero no modifica el cuadro diarreico, por


consiguiente continúan las evacuaciones fecales de forma continua y abundante, lo que puede
ocasionar un desequilibrio hidroelectrolÍtico si no se sigue un plan de rehidratación estricto. (4)

4. Terapia coadyuvante al tratamiento convencional de la diarrea aguda

El tratamiento de la diarrea aguda consiste básicamente en el reemplazo de líquidos,


electrolitos y el mantenimiento de la nutrición. Sin embargo, durante un episodio de diarrea
ocurren una serie de alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal que pueden llevar al
desequilibrio de la microflora intestinal comensal seguida de un sobrecrecimiento de bacterias
patógenas, pérdida de macronutrientes y micronutrientes, y alteraciones a nivel del intercambio
de líquidos y electrolitos, dando como resultado complejas interacciones que posiblemente
agraven esta condición que en la mayoría de los casos es autolimitada. Por consiguiente, una
intervención terapéutica adicional merece tomarse en consideración. Los avances en la
investigación de la diarrea aguda han permitido el desarrollo de terapias coadyuvantes, que
contribuyen a disminuir el gasto fecal, acortar la duración de la diarrea y por ende la incidencia
de complicaciones producidas por la misma. (4,10, 11)
Entre las terapias coadyuvantes utilizadas se encuentran:
• Probióticos y los agentes bioterapéuticos (Bacterias y levaduras).
• Vitamina A
• Zinc
• Drogas Antisecretoras (Racecadotril).
Para efectos de este estudio nos enfocaremos solamente en las drogas Antisecretoras o
antidiarreicos.
Existen varias drogas antidiarreicas no específicas que han sido estudiadas en la población
infantil:
-9-
• Anticolinérgicos, que producen disminución de la Motilidad.
• Absorbentes como caolín, pectina y otros que pueden disminuir el líquido de las heces,
pero no el volumen.
• Opioides y otros derivados (loperamida, codeína, defenoxitato) que enlentecen la
motilidad intestinal y favorecen la absorción de líquidos y electrolitos, sin embargo no
están indicados en niños pequeños por los efectos adversos frecuentes que producen.
Son capaces de inducir vómitos, distensión abdominal e íleo paralítico.
• Otro de los que se ha utilizado es el Subsalicilato de bismuto el cual posee efecto
antisecretor, antiinflamatorio y antimicrobiano. Se ha reportado que reduce la duración y
volumen de las heces en la diarrea aguda, pero para lograr efecto terapéutico se
requieren elevadas dosis, lo que podría producir intoxicación por salicilatos, además no
debe suministrarse en pacientes alérgicos a la penicilina.
• Por esto el programa de control de las enfermedades diarreicas de la OMS y otros
trabajos publicados, indican que los medicamentos mencionados anteriormente no
deben ser utilizados en el tratamiento de la diarrea aguda infantil.
• Recientemente, se investiga un nuevo medicamento, el Racecadotril, un inhibidor de
encefalinasas, que actúa modulando la acción de esta enzima con un efecto
antisecretor, a través del incremento de la actividad de las encefalinas sobre los
receptores opiáceos intestinales. (12)

5. Racecadotril (Acetorfán, Hidrasec)


A principios de los años 90, se empezaron a realizar ensayos clínicos con el fármaco
acetorfán, un inhibidor de la encefalinasa intestinal, una metalopeptidasa de membrana que se
encuentran en el tracto gastrointestinal, en el sistema nervioso central y en otros tejidos, cuya
función es la degradación de las encefalinas (opioides endógenos) . Posteriormente se
denominó Racecadotril, cuyo metabolito activo se denomina Tiorfan, siendo el primer
antidiarreico fisiológico representante de un nuevo grupo farmacoterapéutico. (13)

5.1 Farmacología
a. Farmacodinamia. Mecanismo de acción
El Tiorfan es el metabolito activo del Racecadotril que se forma por hidrólisis. Es un
inhibidor selectivo de la encefalinasa plasmática, una peptidasa de membrana responsable de
la degradación de las encefalinas naturales. Su efecto inhibidor sobre la encefalinasa se traduce
a nivel de la mucosa intestinal en un efecto mantenido de las encefalinas sobre los receptores
- 10 -
opioides de tipo delta, implicados en la regulación de la reabsorción intestinal de agua y de
electrolitos. La acción mantenida de las encefalinas sobre tales receptores es responsable del
efecto antisecretor intestinal de agua y de electrolitos, neutralizando la hipersecreción inducida
por diversos agentes, tanto químicos como biológicos. (14)
Dicho mecanismo antisecretor es diferente del que ejerce la loperamida, que se basa en
la disminución de la velocidad del tránsito intestinal. En cambio el racecadotrilo no parece
modificar el tiempo de tránsito intestinal, ni parece que afecte de forma significativa a la
(15)
secreción basal. Su acción sería exclusivamente periférica (sólo se distribuye en los tejidos
un 1% de la dosis de Racecadotril), sin que se hayan apreciado efectos significativos sobre el
sistema nervioso central. Cuando es administrado por vía oral, no atraviesa la barrera
hematoencefálica.

b. Farmacocinética
Tras la administración oral, el efecto inhibidor de la encefalinasa comienza a
manifestarse en 30 minutos, alcanzando la máxima actividad al cabo de 2 horas. Con dosis
orales de 1,5 mg/kg, el nivel de inhibición enzimática máxima es alrededor del 90% y el efecto
inhibidor se mantiene de forma significativa en torno a 8 horas. Hay que destacar que las
propiedades farmacocinéticas del Racecadotril parece que no se modifican con la
administración repetida. En un estudio doble ciego, controlado con placebo sobre 16 voluntarios
sanos en donde se administró a dosis de 30, 100 o 300 mg cada 8 h, los parámetros no
difirieron entre el 1 y el 7 día del tratamiento. Cabe destacar que la biodisponibilidad del
racecadotrilo no se modifica si se administra con los alimentos, pero la actividad máxima se
retrasa aproximadamente 1 hora y media. (14)

5.2 Eficacia
La eficacia del Racecadotril en el tratamiento de la diarrea se basa en la posibilidad de
acortar el cuadro diarreico, el tiempo y/o el número (o peso) de las deposiciones diarreicas.
Según diversos estudios realizados en niños y adultos, el empleo del racecadotrilo es eficaz
tanto en la diarrea aguda de causa principalmente infecciosa, o en el cuadro crónico. (12, 16, 17)

- 11 -
5.3 Investigaciones

Diarrea aguda en lactantes y edad pediátrica

Se cuenta con dos ensayos clínicos aleatorizados controlados frente a placebo


realizados sobre un total de 307 pacientes pediátricos con diarrea aguda grave, de los cuales
más de la mitad presentaban rotavirus en heces. (18)
En un estudio sobre el racecadotrilo administrado a niños de 1 mes a 6 años, realizado
en niños hospitalizados por diarrea líquida con 5 muestras de sangre y tratados previamente
con solución de rehidratación líquida, se evaluó la eficacia del racecadotrilo a la dosis de
1,5mg/8h en 10 pacientes. El tratamiento se mostró eficaz como coadyuvante a la rehidratación
oral, reduciendo significativamente la gravedad y duración de la diarrea hasta un 60% en
pacientes positivos al rotavirus y de un 46% en los negativos, siendo la eficacia similar tanto en
presencia como en ausencia de rotavirus en heces. (17)
En el estudio de Salazar-lindo y Cols. se observó una reducción del volumen de heces a
las 24 y 48 horas del tratamiento en el grupo que recibió Racecadotril Frente a placebo, de
hasta 92 vs 120 g/kg de peso, incluso entre los niños con infección por rotavirus, con una
media de volumen de heces total significativamente menor con Racecadotril, de 157 g/kg vs
(12)
331 g/kg de peso con placebo. La duración de la diarrea fue significativamente menor así
como la ingesta de sales de rehidratación oral. En otro estudio Cézard y Cols. (2001) apuntaron
un descenso significativo en el Volumen de heces totales, con una reducción significativa de
hasta un 60% frente a placebo (CI 95%) sin diferencias de género. La incidencia de efectos
adversos fue similar para los grupos de ambos estudios. (16)

5.4 Comparación con otro tratamiento estándar

Se ha realizó un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego donde se


comparó la eficacia de Racecadotril frente a loperamida en 102 pacientes pediátricos de entre 2
y 10 años de edad con diarrea aguda. Los niños recibieron Racecadotril (1.5 mg/kg/8h, n=52) o
loperamida (0.03 mg/kg/8h, n=50), como coadyuvante al tratamiento con sales de rehidratación
oral. No se observaron diferencias en cuanto al número de deposiciones (objetivo primario) y
tiempo hasta resolución de la diarrea, con una resolución de la diarrea entre el 1-2 días del
inicio de la terapia, con deposiciones de consistencia normal a las 32.2 ± 8.9 hrs de la ingesta
de Racecadotril y a las 30.6 ± 4.7 hrs. de la ingesta de loperamida. Se observó una eficacia
similar entre ambos medicamentos en la proporción de recurrencia de diarrea. Con Racecadotril
- 12 -
se observó una menor incidencia de efectos adversos especialmente en referencia a la
aparición de estreñimiento de forma significativa. (19)

5.5 Posología
La dosis recomendada se determina en función del peso corporal: 1,5 mg/kg por toma
cada 8 hrs., con una toma inicial y a continuación 3 tomas repartidas a lo largo del día, no
sobrepasando los 7 días de tratamiento. El tratamiento debe mantenerse hasta que se
produzcan 2 deposiciones normales, pero no debe durar más de 7 días. El granulado puede
añadirse a los alimentos, dispersarse en un vaso de agua o en el biberón, mezclándolo bien y
tomándolo inmediatamente. Se administra por vía oral, junto con el tratamiento de rehidratación.
(20)

- 13 -
CAPITULO II

Planteamiento del problema

Escasos estudios prueban la eficacia del Racecadotril. Estos se han realizado en


pacientes hospitalizados con diarrea severa y un estricto control de la rehidratación, sin
embargo, no se conoce la eficacia de este fármaco como terapia ambulatoria en pacientes con
diarrea aguda de leve a moderada. En el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz los pacientes
pediátricos con diarrea aguda son manejados con la terapia convencional que consiste en vida
suero oral y mantenimiento de la nutrición. Si agregamos el uso de Racecadotril a esta
terapéutica podríamos obtener mejores resultados y mayores beneficios que los obtenidos con
la terapia convencional sola, sin embargo para ello es necesario realizar un estudio que
demuestre la eficacia de este fármaco en dicha población.

Pregunta de investigación

¿Es eficaz el racecadotril como coadyuvante de la terapia convencional en el tratamiento


de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil de 3 meses a 5 años de edad que
acuden a consulta en el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz en el periodo de octubre del 2008
a marzo del 2009?

- 14 -
Justificación

La diarrea es la cuarta causa de muerte en la población infantil en países en desarrollo.


Una de cada cuatro muertes infantiles se debe este padecimiento, con 3 millones de muertes
infantiles al año. De estas muertes, el 99,6% tienen lugar en el tercer mundo, en donde uno de
cada diez niños muere por diarrea antes de cumplir cinco años. En México la mortalidad
atribuida a la diarrea es de 4.4% de las muertes totales en menores de 5 años, ocupando el
cuarto lugar en mortalidad con una tasa del 74.2%. En el sanatorio naval de Tuxpan el 45% de
los derechohabientes son niños, del total de las consultas pediátricas un 15% es debido a
procesos enterales como lo es la diarrea aguda y de estos un 12% requieren hospitalización.
Se han realizado diversos estudios a cerca del Racecadotril en los que se concluye una
disminución de las pérdidas hídricas, del número de deposiciones y de la duración de la diarrea
en comparación con el grupo de control. Se afirma que esta terapéutica aunada a la
rehidratación oral mejora el estado general del paciente rápidamente y disminuye el riesgo de
complicaciones tempranas como el desequilibrio hidroelectrolÍtico.
Este estudio fue realizado gracias a que el Sanatorio Naval de Tuxpan cuenta con un
número considerable de población infantil entre 3 meses y 5 años de edad los cuales acuden a
consulta con diagnóstico de diarrea aguda. El racecadotrilo pertenece al cuadro básico de
medicamentos del sanatorio naval de Tuxpan por lo que no implicara gastos extras a los padres
ni a la institución.
En el planteamiento de este estudio se han tomaron en cuenta las directivas y
especificaciones que requiere el sanatorio naval de Tuxpan en cuanto a investigaciones y
estudios se refiere. También se han adoptado las directivas de la declaración de Hellsinsky
sobre los parámetros éticos del estudio.

- 15 -
Objetivo general

Evaluar la eficacia del racecadotril como coadyuvante a la terapia convencional en el


tratamiento de enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

Objetivos específicos

1. Determinar el número total de evacuaciones/día en cada grupo.


2. Valorar la mejoría en la consistencia de las evacuaciones por día de tratamiento, en
ambos grupos.
3. Determinar tiempo de duración del cuadro diarreico agudo en cada grupo.

Hipótesis

Hipótesis de trabajo

El racecadotril es eficaz como coadyuvante de la terapia convencional en el tratamiento


de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

Hipótesis nula

El racecadotril no mostró ser eficaz como coadyuvante de la terapia convencional en el


tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

- 16 -
CAPÍTULO III

MATERIAL Y METODOS

Diseño
• Estudio comparativo, longitudinal, prospectivo, de intervención aleatorizada.

Conceptos operacionales
• Diarrea: enfermedad caracterizada por 3 o más deposiciones suaves o líquidas en 24
hrs. o representando un cambio en el patrón usual de evacuaciones del niño.
• Episodio agudo: diarrea de menos de 15 días de duración
• Episodio crónico: diarrea de más de 15 días de duración.
• Se consideró un nuevo episodio cuando transcurrieron 3 ó más días sin diarrea entre
uno y otro ataque.
• Remisión: debe transcurrir un periodo de 12 hrs o más en ausencia de deposiciones
diarreicas o la presencia de dos deposiciones sólidas normales consecutivas.

Población, espacio y temporalidad del estudio


• Pacientes entre 3 meses y 5 años de edad, de ambos géneros, que acuden a la consulta
externa y al servicio de urgencias, con el diagnóstico de diarrea aguda, en el Sanatorio
Naval de Tuxpan en el periodo de octubre del 2008 a marzo del 2009.

Criterios de inclusión
• Pacientes de ambos géneros de 3 meses a 5 años de edad.
• Que integren el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda.
• Que los padres acepten participar en el estudio.
• Que sean manejados ambulatoriamente, en caso de ingreso a la unidad de rehidratación
se incluirán en el estudio al ser dados de alta.

Criterios de exclusión
• Pacientes que ameriten hospitalización.
• Presencia de efectos adversos del tratamiento.
• Pacientes que ameriten antibioticoterápia u otro fármaco antisecretor.

- 17 -
Criterios de eliminación
• Mal apego al tratamiento y a las indicaciones.
• Mal llenado o pérdida de la hoja control.
• Hospitalización por diarrea u otra causa.

Aleatorización y Selección de los grupos


• Se determinó el tamaño muestral a partir de la fórmula general para determinación de
muestras. Tomando en cuenta un intervalo de confianza del 95% con un error alfa
estimado de 0.05 y un poder estadístico del 80% calculando un error beta de 0.2
determinando así una N=60.
• Se realizó una tabla de números aleatorios con la muestra determinada (N=60)
(ANEXO# 2).
• Cada niño atendido en la consulta con diagnóstico de diarrea aguda, y que cumpliera los
criterios de inclusión, se le asignó un número progresivo; se revisó la posición de este
número en la tabla para determinar a qué grupo debía pertenecer dicho paciente.

Indicación del tratamiento

• Existieron dos variantes de tratamiento:


• Para el grupo placebo sólo se indicó el tratamiento convencional. Este se basa en la
rehidratación oral según la la técnica AD LIBITUM a base de suero vida oral como lo
indica la OMS. Además se insistió en el mantenimiento de la nutrición.
• Para el grupo experimental el tratamiento consistió en suministrar la terapia
convencional ya mencionada, agregando Racecadotril a dosis de 1.5mg/kg/dosis cada 8
horas por 5 días.

Recolección de datos

• Se suministró a los padres una hoja control en la que registraron el número y la


consistencia de las evacuaciones cada día (ANEXO 1).
• El seguimiento se realizó a lo largo de 5 días de tratamiento. Al término la hoja control
fue entregada en el buzón de recolección destinado para este fin.
• Se llevo un seguimiento de los pacientes que persistían con el cuadro diarreico al
término del tratamiento y se incluyó el número de días que persistió el cuadro en los
días/diarrea totales.

- 18 -
Análisis estadístico

Los datos disponibles en las hojas de control fueron capturados en una computadora
portátil tipo laptop (propiedad del autor del estudio) y almacenados en el programa de análisis
estadístico SPSS 17 y hoja de cálculo de Microsoft Excel.

Se utilizaron medidas de tendencia central (media, moda, mediana), medidas de


dispersión (desviación estándar, varianza), análisis de frecuencias, T student, U de Mann-
Whitney.

Se utilizó un error alfa del 5% y un error beta del 20%; con el fin de determinar un intervalo
de confianza de 95% y un poder estadístico de 80%.

Aspectos Éticos

Para este trabajo se tomaron en cuenta las directivas y especificaciones que requiere el
sanatorio naval de Tuxpan en cuanto a investigaciones y estudios. Se han adoptado las
directivas enunciadas en la declaración de Hellsinsky sobre parámetros éticos de estudios de
investigación.

- 19 -
Categorización de variables

Nombre Definición Clasificación Escala de Categoría

estadística medición

Género Se refiere al sexo, determinado Independiente Nominal 1-masc

por las características Cualitativa 2- fem

fenotípicas del paciente

Edad Evalúa la longevidad del Independiente Discreta 3 a 60

paciente desde el nacimiento Cuantitativa meses

hasta la fecha en meses

Evacuaciones Numero de evacuaciones en 24 Dependiente Discreta 1 al ∞

hrs sin importar cantidad o Cuantitativa

consistencia

Consistencia Se refiere a la consistencia Dependiente Ordinal 1-liquida

promedio de evacuaciones en Cualitativa 2-pastosa

24 hrs 3-normal

Días/diarrea La remisión se define como un Dependiente Discreta 1 al ∞

periodo de 12 horas o más en Cuantitativa

ausencia de deposiciones o con

presencia de 2 deposiciones

normales consecutivas.

- 20 -
CAPÍTULO IV

Resultados

Muestra y selección de los grupos

La muestra total de pacientes estudiada fue de 60 con una media de 27.8 meses de
edad. Según la aleatorización realizada fueron divididos en 2 grupos cada uno con 30 pacientes
(tabla 1). El primer grupo se indico como tratamiento la terapéutica convencional + Racecadotril
a dosis de 1.5mg/Kg cada 8 hrs. El segundo grupo solo se indico terapia convencional.

Comparación de los grupos

Los grupos cumplían con características similares al inicio del estudio en cuanto a edad
y sexo y severidad (p=0.78). En el grupo racecadotril fue de 40 y 60% para masculino y
femenino respectivamente; para el grupo Convencional fue de 45% masculino y 55% femenino.
La media de evacuaciones diarreicas al primer día de seguimiento fue de 6.98 y 7.16 para el
grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente. La consistencia de las
evacuaciones al inicio del seguimiento fue liquida en un 95% para ambos grupos (tabla 1).

Perdida de pacientes

El número de las pérdidas fue de 14 en total. En el grupo Racecadotril se reportaron 8


perdidas de las cuales 1 fue por hospitalización y 7 extravío de hoja control; en el grupo
convencional fueron 6 en total, 2 debidas a hospitalización y 4 extravió de hoja control (tabla 2).

Numero de evacuaciones

La media de evacuaciones diarreicas al primer día de seguimiento fue de 6.98 y 7.16


para el grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente, ambas medias tomadas
como el 100%. La media de evacuaciones diarreicas al segundo día de tratamiento fue de
3.74(54%) y 5.09(72%) para el grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente,
calculándose una reducción en el numero de evacuaciones del 46% para el grupo Racecadotril
y del 28% para el grupo convencional (T-student p=0.05) (grafica #1).

Consistencia de las evacuaciones

Al inicio la consistencia de las evacuaciones fue liquida en un 95% para ambos grupos.
Al segundo día de tratamiento las evacuaciones liquidas se redujeron al 77% en el grupo

- 21 -
Racecadotril y se mantuvieron al 95% para el grupo convencional, para el tercer día de
tratamiento se reporto una reducción del 64% para el grupo Racecadotril contra un 50% del
grupo convencional (Mann-Whitney p<0.05) (grafica #2).

Duración del cuadro diarreico

En cuanto a la duración del cuadro diarreico se obtuvo una media de 2.71 días para el
grupo Racecadotril y 3.56 días para el grupo convencional (T-student p>0.05) (grafica #3).

Curación al término del seguimiento

El porcentaje de curación al termino del seguimiento fue de 90%(n 20 de 22) del grupo
Hidrasec contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional (grafica # 4).

- 22 -
CAPÍTULO V
Discusión
El número de evacuaciones diarreicas por día de seguimiento solo mostró una diferencia
significativa a las 48 hrs. de tratamiento (T-student p<0.05), obteniendo valores no significativos
para los días restantes del seguimiento. El porcentaje de la reducción en el número de
evacuaciones a las 48 hrs. fue de 46% para el grupo Racecadotril contra un 23% para el
convencional. En estudios realizados por Salazar-lindo y Cols, Cesared y cols., se obtiene una
reducción significativa de la cantidad en gramos de las evacuaciones obtenidas a las 48hrs de
tratamiento con Racecadotril, ambos con una reducción del 40 al 60% del peso en las
evacuaciones; sin embargo estos estudios no tomaban en cuenta el número de las
deposiciones. (12, 16)
La consistencia de las evacuaciones obtuvo un aumento de forma gradual para ambos
grupos, siendo esta más rápida en el grupo Racecadotril. En el segundo día de tratamiento se
redijeron las evacuaciones liquidas al 77% en el grupo Racecadotril y se mantuvieron al 95%
para el grupo convencional, para el tercer día de tratamiento se reporto una reducción del 64%
para el grupo Racecadotril contra un 50% del grupo convencional (Mann-Whitney p<0.05). En
estudios realizados anteriormente no se ha evaluado la consistencia de las evacuaciones
directamente, sino que se utiliza el peso de las evacuaciones para inferir la reducción de agua
en las mismas. (17, 20)
La duración del cuadro diarreico no fue significativa en este estudio, se obtuvo una
media de 3.27 en el grupo Racecadotril y 4.00 en el grupo convencional (T-student p>0.05). La
literatura menciona que la diarrea aguda en niños se autolimita de 3 a 7 días. (1, 3, 5) Se realizó un
metanálisis de tres estudios aleatorizados, doble ciego, de comparación entre Racecadotril y
placebo, en el cual se determinó que no había diferencia significativa en cuanto a la reducción
del periodo diarreico que estos estudios habían reportado. (21)
El porcentaje de curación al termino de 5 días de tratamiento fue de 90%(n 20 de 22) del
grupo Racecadotril contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional, sin embargo no mostro
ser significativo estadísticamente debido a la necesidad de un tamaño muestral mayor (Mann-
Whitney p>0.05). En un estudio doble ciego de Racecadotril frente a placebo se observó una
probabilidad acumulativa de curación al cuarto día de tratamiento de 93% para el grupo
Racecadotril contra un 76% para el placebo, correspondiente a lo encontrado en este estudio
aportando relevancia clínica. (16)
A pesar de que no se valoraron las reacciones adversas del fármaco en este estudio, no
se reporto ningún caso.
- 23 -
Conclusiones
1. El Racecadotril es eficaz en la reducción del número de evacuaciones/día a las 48 hrs
de inicio del tratamiento comparado con terapia convencional.
2. El Racecadotril aumenta la consistencia de las evacuaciones significativamente más
rápido que el tratamiento convencional, principalmente al segundo y tercer día de
tratamiento.
3. No existe evidencia significativa de que el Racecadotril acorta la duración del cuadro
diarreico en comparación con la terapia convencional.

Recomendaciones

Se recomienda el uso del Racecadotril como terapia coadyuvante en el tratamiento de la


diarrea aguda en niños menores de 5 años, ya que este medicamento demostró ser eficaz en la
reducción del número de evacuaciones a las 48 hrs. de inicio del seguimiento y mejoro la
consistencia de las mismas en forma significativa asociado al uso de la terapia de rehidratación
oral. Además ha mostrado ser bien tolerado e inocuo.

Se sugiere que el racecadotril permanezca dentro del cuadro básico de los


establecimientos médicos navales como medicamento adyuvante de primera línea para el
tratamiento de la enfermedad diarreica aguda.

Sugerencias para líneas futuras de investigación

1. Realizar estudios multicéntricos dentro de la Armada de México que incluyan un mayor


tamaño muestral.
2. Plantear estudios de costo-efectividad que determinen realmente la factibilidad del
tratamiento.
3. Realizar estudios comparativos con otros fármacos que aseguran tener efecto en el
acortamiento del cuadro diarreico y aumentar la consistencia de las heces como los
probióticos, zinc, vitamina A, alanina entre otros.

- 24 -
CAPÍTULO VI
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Kasper L, Fauci S, Longo L, Braunwald E. Principios de medicina interna de Harrison, 16

Edition, Editorial Mc Graw Hill, 2005;35:254-265.

2. Fernández U. Consideraciones sobre el manejo clinico de la diarrea aguda y la

deshidratación en pediatría. Martínez M, La salud del niño y el adolecente, 5 Edición,

Editorial Manual Moderno; 18: 667-690.

3. Warner D, Sanders D. Cuestionando la solución: las políticas de la atención primaria de

la salud y supervivencia infantil, Editorial Health Wrights, 2000; 2.

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Elsevier Science 2003; 6: 1824-1834.

5. Muñoz V, Breton M, Ros Diez. Gastroenteritis aguda infecciosa en urgencias de un

hospital urbano, Anales de pediatría, Barcelona 2008; 68(5): 432-438.

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OMS y el UNICEF, mayo 2004; 22(5): 1-5.

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primaria, Reporte del sistema nacional de salud México 2004; 22(5): 110-118.

9. UNICEF. Lineamientos para el tratamiento de la diarrea, Proyecto MOST, enero 2005.

10. Szajewska H, Ruszczynski M. Probiotics in preventions of antibiotic associated diarrhea

in children: A metaanalysis of randomized controlled trials, Journal of Pediatric 2006;

149(3): 367-372.

- 25 -
11. Salazar-Lindo, Santisteban-Ponce, Chea-Woo, Gutierrez M. Racecadotril in the

treatment of acute watery diarrhea in children, The new England Journal of Medicine,

2000; 343(7): 463-467.

12. Primi m, Bueno L, Bauner P, Bernard H, Lecomte J. Racecadotril demostrastes intestinal

antisecretory in vivo, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(6): 3-7.

13. Tiorfam. Ficha técnica de la especialidad: Racecadotril, Agencia Española del

Medicamento (AGEMED), Ministerio de la salud y el consumo 2002.

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enkephalinase inhibitor on or-cecal and colonic transit times in healthy volunteers,

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15. Cezard J, Duhamel J, Meyer M, Pharaom I, Bellaichem, Maurage C. Efficacy and

tolerability of Racecadotril in acute diarrhea in children, Gastro. 2001; 120(4): 799-805.

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Racecadotril in the management of acute diarrhea in infants and children, Archivos de

Pediatría 2002; 9(8): 774-779.

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tratamiento de la diarrea aguda, Anales de Pediatría 2008; 69(5): 432-438.

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in children with acute diarrhea, Aliment Pharmacol Ther; 1999; 13(6): 27-32.

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20. Baumer P, Danquenchin D, Vetel J, Schwartz J, Lecomte J. Effects of acetorphan, an

enkephalinase inhibitor, on experimental and acute diarrea, 1992;33(6): 753-758.

21. Emparanza K, Ozcoidi E, Andueza M, Blecua C, Martinez A, Iparraguirre A. Revisión

sistematica sobre la eficacia del racecadotril en el tratamiento de la diarrea aguda,

Anales de Pediatria, 2008; 69(5):432:438.

- 26 -
CAPÍTULO VII

ANEXOS, TABLAS Y GRÁFICAS

ANEXO 1: HOJA DE CONTROL

ARMADA DE MÉXICO
SANATORIO NAVAL DE TUXPÁN
HOJA DE CONTROL
INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIÑOS MENORES DE
5 AÑOS

FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: EDAD: RFC:
DOMICILIO:
TRATAMIENTO INDICADO:

DÍAS DE DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIAS/DIARREA


TRATAMIENTO
NÚMERO DE
EVACUACIONES
CONSISTENCIA
DE LAS
EVACUACIONES

INDICACIONES:
• ADMINISTRE AL PACIENTE ÚNICAMENTE EL TRATAMIENTO INDICADO POR EL MEDICO
• LLENE DIARIAMENTE EL CUADRO DE CONTROL CON LOS DATOS QUE ALLÍ SE INDICAN
• LA CONSISTENCIA SE EVALUARA DEL 1 AL 3, SIENDO 1 COMO AGUA, 2 PASTOSA (PURE DE
PAPAS O FRIJOLES REFRITOS), 3 NORMALES (BIEN FORMADAS).
• EL NUMERO DE EVACUACIONES DEBERÁ INCLUIR TODAS LAS VECES QUE DEFEQUE EL
PACIENTE
• LA DIARREA TERMINA CUANDO HAY DOS EVACUACIONES SEGUIDAS DE CONSISTENCIA
NORMAL O CUANDO TRANSCURRAN MÁS DE 12 HORAS SIN EVACUACIONES.
• AL TÉRMINO DE 5 DÍAS DE TRATAMIENTO ACUDA AL SANATORIO Y ENTREGUE ESTA HOJA
EN EL MODULO DE ENFERMERIA DE HOSPITALIZACION.

NOTA: SE AGRADECE SU VOLUNTARIA PARTICIPACIÓN EN ESTA INVESTIGACIÓN, SU APOYO


AYUDARA A BRINDAR UN MEJOR SERVICIO Y UNA MEJOR ATENCIÓN DE CALIDAD A TODA LA
POBLACIÓN QUE ACUDE A CONSULTA EN EL SANATORIO.

XI
ANEXO 2: ALEATORIZACION Y TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS

Se realizó una tabla de números aleatorios con 60 números, de acuerdo al tamaño


muestral calculado.

Cada niño atendido en la consulta con diagnostico de diarrea aguda se le asignó un


número progresivo. Se revisó la posición de este número en la tabla para determinar a
qué grupo debía pertenecer.

TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS Y ASIGNACION DE GRUPOS

RACECADOTRIL
12 34 5 30 45
CONVENCIONAL
44 25 54 39 1
RACECADOTRIL
46 35 23 14 26
CONVENCIONAL
16 9 37 21 52
RACECADOTRIL
3 40 15 48 28
CONVENCIONAL
2 22 4 33 50
RACECADOTRIL
18 59 51 47 13
CONVENCIONAL
32 31 58 29 56
RACECADOTRIL
27 36 38 49 9
CONVENCIONAL
53 41 6 60 8
RACECADOTRIL
19 55 57 17 24
CONVENCIONAL
7 42 20 43 11

XII
ANEXO 5: CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

SECRETARIA DE MARINA
ARMADA DE MEXICO
SANATORIO NAVAL DE TUXPAN
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

YO____________________________________ EN CALIDAD DE REPRESENTANTE

DEL NIÑO (A) ___________________________________ AUTORIZO QUE SEA

INCLUIDO EN EL ESTUDIO A CERCA DEL TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD

DIARREICA AGUDA INFANTIL, REALIZADO POR EL TTE. CORB. SMN. Pma. MIP

EDGARDO BRID CARRERA, HABIENDO RECIBIDO CON ANTERIORIDAD LAS

DEBIDAS INDICACIONES Y EXPLICACIONES EN LENGUAJE COMPRENSIBLE Y

CLARO A CERCA DEL TRATAMIENTO SUMINISTRADO, LA DOSIS CORRECTA,

COMPLICACIONES, RIESGOS Y BENEFICIOS DEL MISMO.

_______________________________

NOMBRE Y FIRMA
DEL FAMILIAR RESPONSABLE _____________________________
NOMBRE Y FIRMA
DEL MÉDICO TRATANTE

TUXPAN, VERACRUZ A ____ DEL MES DE __________ DEL 200__

XIII
ANEXO 4: CRONOGRAMA

CRONOGRAMA

2008-2009 A S O N D E F M A M J J A S
DELIMITACION
DEL TEMA A
X
ESTUDIAR

RECUPERACION,
REVICION Y
SELECCIÓN DE X X
BIBLIOGRAFIA

ELABORACIÓN
DEL
X X X
PROTOCOLO

DESARROLLO DE
METODOLOGIA
Y APLICACIÓN
X X X X X X
INSTRUMENTOS
DE MEDICIÓN

RECOLECCION
INSTRUMENTOS
X X X X X X
DE MEDICION

CAPTURA DE
DATOS X

ANALISIS DE
RESULTADOS X

ESCRITURA DE
LA TESIS X X X

REVICIONES DE
TESIS X X X

PRESENTACION
X
DE TESIS

XIV
Tablas y Graficas

Tabla #1

CUADRO COMPARATIVO
PACIENTES CONVENCIONAL RACECADOTRIL
INCLUIDOS 30 30

ELIMINADOS/PERDIDAS 6 8

ANALIZADOS 24 22

EDAD MEDIA (MESES) 19.1 20.5

MASC 45%(n11) 40%(n9)

FEM 55%(n13) 60%(n13)

MEDIA DE EVACUACIONES AL INICIO 7.16 6.98


PORCENTAJE DE EVACUACIONES
LIQUIDAS AL INICIO 96% 95%
Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

Tabla #2

ELIMINACION DE PACIENTES
PERDIDAS CONVENCIONAL RACECADOTRIL

EXTRAVIO DE HOJA CONTROL 3 3

MAL LLENADO DE HOJA CONTROL 1 4

HOSPITALIZACIONES 2 1

RETIRO DEL CONSENTIMIENTO 0 0

TOTAL 6 8
Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

XV
Grafica #1

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

XVI
Grafica #2

Evolución en la consistencia de las


evacuaciones

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

XVII
Grafica #3

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

XVIII
Grafica #4

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Racecadotril como terapia
coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2008-2009.

XIX