PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO DAN RSUP DR. KARIADI SEMARANG DENGAN DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG TENTANG PENGABDIAN MASYARAKAT DALAM BENTUK PROGRAM OFTALMOLOGI KOMUNITAS PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN MATA DI PUSKESMAS GUNUNGPATI KOTA SEMARANG Nomor :5154A/UN7.3.4/KS/2011 Nomor : K3.01.01/1.17/2231/2011 Nomor : $10.1/8880 Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan Nopember Tahun dua ribu sebelas (Ol- 11-2011), kami yang bertanda tangan dibawah ini: ——————————————— 1 DOKTER ENDANG AMBARWATI, SPESIALIS KFR --—— Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, berkedudukan di Semarang, Jalan .... ‘Nomor......, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas sebagai Dekan dari dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Kota Semarang, berdasarkan DOKTER BAMBANG WIBOWO, SPESIALIS OG (KK) ———— - Jabatan ; Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi, berkedudukan di Semarang, Jalan Dr.Sutomo Nomor 16, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas sebagai Direktur dari dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Dr. Kariadi Kota Semarang, berdasarkan Surat Keputusan _Kementerian Kesehatan ‘Nomor. 1343/MENKES/SK/VIV/2011 tanggal 1 Juli 2011 dimana antara Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dengan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang pada tanggal .... bulan tahun telah melaksanakan Kkerjasama untuk selanjutnya bersama-sama disebut sebagai PIHAK PERTAMA. ~ dap —$—<— I, DOKTER NIKEN WIDYAH HASTUTI, MAGISTER KESEHATAN —— Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang, berkedudukan di Semarang, Jalan Pandanaran Nomor 79 dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas sebagai Kepala dari dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Semarang, berdasarkan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. —Semua Pihak telah bersepakat untuk mengadakan Pengabdian Masyarakat dalam bentuk Kerjasama penyelenggaraan Program Oftalmologi Komunitas Pendidikan Dokter Spesialis Ihmu Kesehatan Mata yang diampu oleh Dokter Spesialis lmu Kesehatan Mata di Puskesmas Gunungpati Kota Semarang, yang mendasarkan pada : ————~ Undang - Undang RI Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; Undang ~ Undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional; Undang - Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; — Undang - Undang RI Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan ‘Tanggung Jawab Keuangan Negara; Undang - Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan: Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit: Peraturan Pemerintah RI Nomor 7 Tahun 1961 tentang Pendirian Universitas Diponegoro; - Peraturan Pemerintah RI Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi; Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasion: 0. Pemturan Pemerintsh RI Nomor 25 Tahun 2005 tanggsl 13 Jeni 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; — 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1675/MENKES/PER/XII/2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP.Dr.Kariadi Semaran; 12. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik RI Nomor HK.01.01.0.3.3.1946 Tahun 1997 tentang Pedoman Kerjasama Rumah Sakit Milik Departemen Kesehatan dengan Pihak Ketiga; 13. Keputusan Dekan/Ketua Senat Fakultas Kedokteran Universitas. Diponegoro ‘Nomor 994/SK/H7/FK/2010 tentang Peraturan Akademis Fakultas Kedokteran Diponegoro. eeNe seen ay Pasal 1 KETENTUAN UMUM Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan : 1. Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang yang selanjutnya disebut RSUP Dr. Kariadi Semarang adalah unit pelaksana teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan RI yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. - 2. Universitas Diponegoro Semarang yang selanjutnya dalam Peraturan ini disebut UNDIP Semarang adalah perguruan tinggi yang diselenggarakan Kementerian Pendidikan Nasional yang berada di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Menteri Pendidikan Nasional, dan secara fungsional dibina oleh oleh Direktur Jenderal Pendidikan Kementerian Pendidikan Nasional. 3, Dinas Kesehatan Kota Semarang adalah Satuan Kerja Perngkat Daerah Kota Semarang yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Walikota Semarang. 4, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, selanjutnya disebut FK.UNDIP Semarang adalah Fakultas Kedokteran di lingkungan Universitas Diponegoro Semarang yang mempunyai tugas dan fungsi dalam pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat di bidang Kedokteran.5 Direktur Utama RSUP Dr.Kariadi Semarang adalah unsur pimpinan tertinggi pada jabatan struktural di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang bertanggung jawab atas Kepengurusan dan Pengelolaan RSUP Dr. Kariadi Semarang. ——-m--=——-——————eeme—————mn—= Dekan Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang adalah Pimpinan dan Penanggung jawab pelaksana tugas dan fungsi FK. UNDIP Semarang, serta mewakili FK.UNDIP baik di dalam maupun di luar Pengadilan. —-————————-——-----— Program Pendidikan adalah Program Pendidikan Dokter Spesialis IImu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. --—~ Pasal 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Kerja Sama ini dalam bidang pendidikan, pelatihan, penelitian dan pelayanan di bidang kesehatan dan bidang-bidang lain sepanjang tidak menyimpang dari dasar tujuan kerja sama. -~ a Q) a @ @) @ Pasal 4 KETERPADUAN PIHAK KEDUA akan membantu PIHAK PERTAMA memberikan tempat dan kesempatan belajar untuk mengamati dan memberikan pelayanan kasus-kasus penyakit mata di Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota Semarang untuk meningkatkan mutu dan pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis Iimu Kesehatan Mata Fakultas “Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr-Kariadi Semarang dengan, -- PIHAK PERTAMA akan membantu PIHAK KEDUA dalam upaya meningkatkan pengembangan pelayanan di Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota Semarang dengan mengirimkan peserta didik Dokter Spesialis mu Kesehatan Mata sesuai dengan kurikulum masing-masing bagian di Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota ‘Semarang, untuk memberikan pelayanan kasus-kasus penyakit mata. Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA. Mengirimkan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis IImu Kesehatan Mata dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang.— Menyediakan dosen pembimbing pendidikan yang melakukan supervisi secara periodik, minimal 2 kali setahun, —————-——— Menyiapkan sistem pendidikan guna mendukung Program Pendidikan Dokter Spesialis mu Kesehatan Mata dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang. Mendukung kelengkapan sarana, prasarana dan alat yang dibutuhkan untuk pelaksanaan Program Pendidikan Dokter Spesialis IImu Kesehatan Mata dari Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang, yang tidak dapat dipenuhi olch PIHAK KEDUA, --—————---—————---—(5) Mentaati tata tertib dan prosedur yang berlaku di Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota Semarang. meme menea— (© Membayar biaya praktik Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis lImu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi ‘Semarang, sesuai dengan peraturan yang berlaku, sebelum dilaksanakannya praktik. Pasal 6 HAK DAN KEWASIBAN PIHAK KEDUA (1) Menyediakan sarana, prasarana pelayanan dan pendidikan bagi peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro ‘Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang Sesuai dengan Kompetensi Puskesmas. ———— (2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi Peserta Program Pendidian Dokter Spesialis Imu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang. —~ acsccncnncennceneeeeeeeeetee (3) Memberikan jasa pelayanan bagi peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis IImu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang sesuai peraturan yang berlaku di Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota Semarang. —~ Pasal 7 JANGKA WAKTU KERJA SAMA (1) Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal satu bulan Nopember tahun dua ribu sebelas (01 — 11 — 2011) sampai dengan tanggal tiga puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (31 — 10 - 2014). (2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, dapat diperpanjang dengan kesepakatan bersama kedua belahpikak paling lambat 3 (tiga) bulansebelum berakhimya erjanjian Kerja Sama ini. —----———~ anne (3) Kedua belah pihak harus membuat evaluasi sebelum masa perjanji tersebut menjadi dasar Perjanjian Kerja Sama lebih lanjut. ~ Pasal 8 BATAL / PUTUSNYA PERJANJIAN Perjanjian Kerja Sama ini akan menjadi batal atas kesepakatan bersama apabila PIHAK PERTAMA tidak memenuhi ketentuan dalam Pasal 5, sedangkan PIHAK KEDUA tidak dapat ‘memenuhi ketentuan dalam Pasal 6. Pasal 9 TANGGUNG JAWAB HUKUM (1) Semua bentuk kegiatan penyelenggaraan program oftalmologi komunitas pendidikan dokter spesialis ilmu kesehatan mata yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata 4i Puskesmas Gunungpati Kota Semarang sebagaimana diatur dalam Pasal 4 perjanjian ini Wajid menjunjung tinggi Nilsi-nlai dan Budaya Kerja yang disepakati oleh kedua belah pihak. ——~ nnn@Q eB) a Q) a @) GB) aM Q) ‘Apabila.sumber daya manusia dalam menjalankan tugas pada ayat (1) Pasal ini, ‘menimbulkan akibat hukum yang melibatkan tanggung jawab hukum institusi secara tanggung_renteng maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan’ melalui ‘musyawarah untuk mufakat. ceeeeetanneeceennettnnneee Apebila musyawarah untuk mufekat tidak tercapal maka PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA mempunyai tanggung jawab yang sama secara tanggung renteng. ~ Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Apabila terjadi perbedaan dan atau perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat. soeeettcsceeeeeeeeeeaace Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak tercapai, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara hukum dengan memilih tempat kedudukan (domisili) hukum di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Semarang. Pasal 11 FORCE MAJEURE, Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian Kerja Sama ini adalah peristiwa-peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerja Sama ini. Peristiwa dimaksud adalah seperti : gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-hara, sabotase, perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan kebijaksanaan pemerintah / penguasa. Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak yang terkena Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam wakta 1 (satu) bulansejak terjdinya perstiwa atau berakhimya kejadian sebagaimana pada ayat (1) Pasal ini, ———————--—~ Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini apabila hal tersebut diakibatkan oleh Force Majeure. ~ Pasal 12 KETENTUAN LAIN - LAIN Tethadap semua dan segala hal yang belum cukup diatur dalan Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Tethadap teknis pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut antara Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Gunungpati Kota Semarang dengan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dan RSUP Dr. Kariadi Semarang. --Pasai 13 PENUTUP Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, PIHAK KEDUA -ENDANG AMBARWATI, Sp.KFR > 19552301 1981112001 NIP, 19560806 198803 2001 HU WIBOWO, Sp.OG (K) 561082819881 2 001-2,