FORMULIR PENGURUSAN IJAZAH DAN TRANSKRIP AKADEMIK

Nama Lengkap NIM

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Program Studi

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Alamat Rumah

No. Telepon / HP

Nama Ayah

Nama Ibu

untuk keperluan pembuatan ijazah dan transkrip akademik, bersama ini saya lampirkan :
Tanda Terima Skripsi

Fotocopy Ijazah Terakhir SMA Pindahan / Konversi (sebanyak 5 lembar)

Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Pas Foto Terbaru (Photo Studio) hitam putih dengan ketentuan ukuran : 3 x 4 sebanyak 5 lembar
dan ukuran : 4 x 6 sebanyak 5 lembar
-. laki-laki, mengenakan baju putih polos, jas hitam dan berdasi
- perempuan muslim, berjilbab putih dan mengenakan blazer
-. perempuan non muslim, mengenakan kebaya bersanggul

Foto Copy Cover Skripsi sebanyak 1 lembar

Fotocopy Kwitansi Pembayaran Wisuda

selanjutnya saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya isikan di atas beserta lampirannya.

Metro,
Petugas Mahasiswa

________________________________ ________________________________
NUP. NIM.
cat : semua berkas diserahkan ke bagian akademik (Rizka Bayu Aditya, M.M)
1