PENDAHULUAN
Cholelithiasis merupakan salah satu penyakit pada traktus digestif yang sering
terjadi.1
empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam
Serikat dari temuan otopsi diperoleh data 11-36% terdapat batu pada kandung
empedu,1 sedikitnya 20% wanita mengalami cholelithiasis dan 8% pada pria, rata-
rata ditemukan pada pria maupun wanita berusia diatas 40 tahun. 3 Diperkirakan
juta kasus baru bertambah setiap tahunnya.3 Angka kejadian di Indonesia tidak
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
—-
A. Defenisi
Sinonim dari cholelithiasis adalah batu empedu, gallstones dan biliary
Batu kandung empedu terdiri dari gabungan beberapa unsur yang membentuk
panjang sekitar 7-10 cm dengan kapasitas rata-rata 30-50 ml. Saat mengalami
sampai 300 ml.1 Kandung empedu terletak di fossa inferior dari permukaan hepar,
dimana membagi hepar secara anatomis menjadi lobus hepar dekstra dan sinistra.
2
bentuknya bulat, ujungnya buntu dan normalnya memanjang 1-2 cm dari batas
inferior hepar. Struktur fundus sebagian besar terdiri dari otot polos, berbeda
dengan bagian korpus yang lebih banyak terdiri dari jaringan elastis yang sesuai
bagian yang sempit dari kandung empedu.1,6 Kolum berbentuk saluran kecil
Hartman's pouch serta akan terhubungkan dengan duktus sistikus. Kolum terletak
pada bagian terdalam dari fossa kandung empedu dan meluas sampai tepi bebas
ligamentum hepatoduodenal.1
3
Gambar 3. Anatomi kandung empedu dan saluran empedu.
a. Duktus hepatikus dextra. b. Duktus hepatikus sinistra. c. Duktus hepatikus komunis. d. Vena
porta. e. Arteri hepatika. f. Arteri gastroduodenalis. g. Arteri gastroepiploika dextra. h. Duktus
koledokus (common bile duct). i. Fundus kandung empedu. j. Korpus kandung empedu. k.
Infundibulum. l. Dukstus sistikus. m. Arteri sistikus. n. Arteri pancreaticoduodenalis superior.
(diambil dari1)
primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan
natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang
terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%.5
4
Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,
kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas.
Selain itu asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak
buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari
sel hati.
ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah
bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke
dalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh
serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik.
tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung
5
Garam empedu, lesitin dan kolesterol merupakan komponen terbesar
(90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam anorganik.
Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari
D. Epidemiologi
kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara. 4
Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi
kehamilan, fat (gemuk), fair (kebanyakan pada ras Kaukasia) dan fourty (empat
puluh tahun).8
semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya
1. Genetik
batu empedu bisa terjadi dalam keluarga.10 Di negara Barat penyakit ini sering
empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih
2. Umur
6
Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun.4 Resiko
Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena cholelithiasis
dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih muda. 8,9 Diperkirakan pada
cholelithiasis.4
3. Jenis Kelamin
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan
di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki. 10 Hal ini
4. Obesitas
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi
untuk terjadi cholelithiasis. Ini karenakan akibat tingginya BMI maka kadar
kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi dan juga mengurasi garam empedu
5. Makanan
7
Asupan yang rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti
empedu.8
6. Riwayat keluarga
7. Aktifitas fisik
berkontraksi.9,12
kandung empedu.9,12
E. Patofisiologi
berdasarkan bahan pembentuknya yaitu batu kolesterol, batu pigmen dan batu
8
campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung
> 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50%
kolesterol). 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, dimana mengandung < 20%
terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin
1. Batu kolesterol
empedu, (2) Nukleasi atau pembentukan nidus cepat dan (3) Perkembangan
batu.15
9
nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung
2. Batu pigmen
Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu
kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel,
bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan
dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua batu empedu. Batu ini
pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris
10
3. Batu campuran
sering ditemukan hampir sekitar 90% pada penderita cholelithiasis. batu ini
bersifat majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang
pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan jelas, akan
yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan
kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian
pembentukan mukus.6
adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-
garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam
empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak
11
yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu
produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat
diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami
dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau total sehingga
menimbulkan gejala kolik empedu. Jika batu berhenti di dalam duktus sistikus
karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada
F. Diagnosis
1. Anamnesis
12
Setengah sampai duapertiga penderita cholelithiasis adalah asimtomatis.
Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran
terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri
di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya
adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang
bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan
keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.4
2. Pemeriksaan Fisik
letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan
yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti
menarik nafas.3,4
13
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.
Kadang teraba hepar dan sklera ikterik. Perlu diketahui bahwa bila kadar
bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan
oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan
mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali
b. Pemeriksaan radiologis
berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan
14
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan
hepatika.1,4
Gambar 6. Foto polos abdomen memperlihatkan batu empedu (kalsium) di kuadran kanan atas
Ultrasonografi (USG)
15
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi
dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau oedem yang
diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada
duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara
di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu
palpasi biasa.2
Gambar 7. USG pada kandung empedu yang menunjukkan adanya distensi kadung empedu dan
terdapat sebuah batu empedu yang disertai gambaran acoustic shadow.
16
Gambar 8. USG pada Kolelitiasis
Tampak multiple kolelitiasis (hiperekoik) dengan acoustic shadowing.
(diambil dari19)
Kolesistografi
relatif murah, sederhana dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan
gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2
- CT-scan
17
empedu. Beberapa batu empedu adalah isodens terhadap empedu dan ini
distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk
hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga
18
pasien yang kandung empedunya sudah diangkat. ERCP ini berisiko
G. Penatalaksanaan
1. Konservatif
mengalami keluhan, dalam hal jumlah, besar, dan komposisi batu tidak
dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga
dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka
b. Disolusi kontak
Metode ini bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk
mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau mengurangi ikterus berat pada
obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Prosedur ini invasif dan
yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang
19
benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL
2. Operatif
a. Open kolesistektomi
kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang
terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan dan infeksi. Data baru-baru ini
tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari
65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka
20
b. Kolesistektomi laparoskopik
rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier
yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak
dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat
duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering
teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali
menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua
21
Absolute
Unable to tolerate general anesthesia
Refractory coagulopathy
Suspicion of gallbladder carcinoma
Relative
Previous upper abdominal surgery
Cholangitis
Diffuse peritonitis
Cirrhosis and/or portal hypertension
Chronic obstructive pulmonary disease
Cholecystoenteric fistula
Morbid obesity
Pregnancy
c. Kolesistektomi minilaparatomi.
Pemilihan Antibiotik
elektif traktus bilier atau berbagai prosedur pemeriksaan yang terdapat manipulasi
pertama yang memiliki aktivitas melawan bakteri aerob gram negatif yang banyak
cholecystitis dan acute cholangitis. Pola kuman pada kedua keadaan tersebut
22
didominasi oleh bakteri aerob gram negatif dan sensitif terhadap golongan
memiliki spektrum luas serta aktivitas antibakteri yang baik terhadap bakteri-
23
Gambar 13. Antibiotik rekomendasi untuk prosedur invasif pada traktus bilier.
(diambil dari1)
H. Komplikasi
24
1. Obstruksi duktus sistikus
2. Kolik bilier
3. Kolesistitis akut
- Empiema
- Perikolesistitis
- Perforasi
4. Kolesistitis kronis
- Fistel kolesistoenterik
tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus,
batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus
sistikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi
infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu
dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga
juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat
25
Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat
kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus
menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan
ileus obstruksi.3
I. Prognosis
kasus. 60 – 80 % kasus tidak ada gejala simptomatis lanjutan. Batu yang kecil
sering melewati intestinal tanpa ada penyulit dan di eliminasi bersama feses.18
yang bagus dan jarang terjadi rekuren walaupun 5 – 10% dari beberapa pasien
memiliki masalah diare kronik , nyeri kolik, atau masalah motilitas usus atau
pembentukan batu berulang didalam kandung empedu. Kurang dari 0,5% dari
beberapa pasien meninggal setelah operasi cholecystectomi dan kurang dari 10%
yang sedikit meningkat sekitar 3-5% dan komplikasi yang lebih tinggi 30-50%.18
26
DAFTAR PUSTAKA
1. [Eds.] Brunicardi FC, et al. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System in
Scwartz’s Principles of Surgery. 8th Edition. New York : The McGraw-Hill
Companies, 2007, chapter 31 of chm file.
2. Lesmana LA. Penyakit Batu Empedu in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
1. Edisi IV. [Eds.] Aru W. Sudoyo, et al. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2006, pp. 481-484.
3. Greenberger NJ, Paumgartner G. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts
in Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. [Eds.] Dennis L.
Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, et al. New York : McGraw-
Hill, 2005, pp. 1880-91.
4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005, pp. 570-579.
5. Maryan LF, Chiang W. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited July
27th, 2017]; Available from: URL:
http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.htm
6. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis in Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC, 1995, pp. 430-444.
7. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu in Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997, pp. 1028-1029.
8. Webmaster. Cholelithiasis. 2007. Medline [online] [cited July 27th, 2017];
Avaliable from : URL: http://www.medlineplus.com
27
9. Clinic Staff. Gallstones. 2007. Mayo Clinic [online] [cited July 27th, 2017];
Avaliable from : URL: http://www.mayoclinic.com/health/digestive-
system/DG99999.htm
10. Sarr MG, Cameron JL. Sistem Empedu in Esentials of Surgery. Edisi 2.
Jakarta: EGC, 1996, pp. 121-123.
11. Garden J, et al. Gallstone in Principle and Practice of Surgery. China:
Elseiver, 2007, p. 23.
12. Latchie M. Cholelitiasis in Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford
University, 1996, p. 162.
13. Heuman D, Mihas A. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited July
27th, 2017]; Available from: URL:
http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic863.htm
14. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. 2005. New England Journal of Medicine
[online] [cited July 28th, 2017]; Avaliable from : URL:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1
28
20. Sorrentino S, Bell DJ. Gallstones. 2017. Radiopaedia [online] [cited July 31th,
2017] Available from: URL: https://radiopaedia.org/articles/gallstones-1
29