Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TRANSAKSI

Kepada
Yth. CIMBNiaga Tbk.
Dispute Resolution
Card & Merchant Operation.
Graha Niaga 2 - Bintaro
Telp : (021) 021-29972400 

CC: Ingenico
Tlp.: (021) 8975666296

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………..............................................................
Jabatan : ………………..............................................................................................
Nama Merchant : ………………..............................................................................................
Merchant ID : ……….........................................................................................................
Telepon :..................................................................... ...........................................
Menyatakan bahwa slip-slip EDC pada transaksi berikut :

TANGGAL AMOUNT
NO NO KARTU TID Approval
TRANSAKSI SETTLE TRANSAKSI SETTLE
1
2

Dengan ini kami mohon transaksi tersebut dibatalkan dengan alasan (kronologis singkat) :.
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan hal tersebut, kami bersedia didebet kembali atas pembayaran dari transaksi
yang dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya dan sebagai
bahan informasi ke CIMBNiaga.
............., ................................. 20..........

(Nama Lengkap & Stampel)


Mohon Di Fax kembali apabila sudah di stempel dan di tanda-tangani