Journal Reading

Pedoman Perhimpunan Otorinolaringologi Perancis dan Bedah Kepala dan Leher

(SFORL) Mengenai Peran Otolaringologist dalam Mengelola Obstructive Sleep Apnea
Syndrom (OSAS) pada Anak-anak: Protokol Tindak Lanjut untuk Anak-anak yang
Dirawat.

Oleh:

Lany Arza 1740312248

Lintang Sekar Sari 1840312304

Preseptor:

dr. Al Hafiz, Sp.THT-KL (K)

BAGIAN THT-KL

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019
Pedoman Perhimpunan Otorinolaringologi Perancis dan Bedah Kepala dan Leher
(SFORL) mengenai peran otolaringologist dalam mengelola obstructive sleep apnea
syndrom (OSAS) pada anak-anak: Protokol tindak Lanjut untuk anak-anak yang
dirawat.

M. Akkaria,∗, R. Marianowskib, F. Chalumeauc, P. Fayouxd, N. Leboulangere, P.J. Monteyrolf , M. Mondaina,

Groupe de Travail de la SFORL

Abstrak
Tujuan: Para penulis mempresentasikan pedoman praktik klinis Perhimpunan Oto-Rhino-
Laryngology dan Bedah Kepala dan Leher Perancis (SFORL) mengenai peran
otorhinolaryngologist dalam manajemen obstructive sleep apnea syndrom (OSAS) pada
anak. Bab ini dikhususkan untuk protokol tindak lanjut untuk anak-anak yang dirawat karena
OSAS.
Metode: Satuan tim multidisiplin ditugaskan untuk melakukan tinjauan pustaka ilmiah
tentang topik ini. Atas dasar artikel yang dipilih dan pengalaman pribadi masing-masing
anggota komite, pedoman disusun dan dinilai sebagai A, B atau C atau pendapat ahli sesuai
dengan penurunan tingkat bukti ilmiah, dan kemudian ditinjau oleh komite pembaca , terlepas
dari satuan tugas, pedoman akhir dibuat pada pertemuan konsensus.
Hasil: Tindak lanjut klinis jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang dan
investigasi komplementer diperlukan mengingat risiko OSAS residual, dan risiko
kekambuhan OSAS terkait dengan pertumbuhan kembali adenoid dan tonsil setelah
adenotonsilektomi, pengobatan yang paling biasa dilakukan. Modalitas tindak lanjut setelah
operasi, ventilasi tekanan udara positif terus menerus (CPAP), perawatan ortodontik,
rehabilitasi myofascial, dan terapi obat. Indikasi untuk endoskopi hidung dan studi tidur
sebagai bagian dari tindak ditentukan lanjut
1. Pendahuluan
Obstructive sleep apnea (OSAS) pada anak-anak memerlukan diagnosis, perawatan,
dan tindak lanjut yang ketat karena dampak negatifnya terhadap perkembangan
kardiovaskular dan kognitif. Perhimpunan Oto-Rhino-Laryngology dan Bedah Kepala dan
Leher Perancis (SFORL) [Laporan Masyarakat Otorhinolaryngologi dan Kepala dan Leher
Prancis] 2016 melaporkan tinjauan patofisiologi, diagnosis klinis dan investigasi tambahan,
dan modalitas pengobatan dan tindak lanjut dari penyakit ini [1] (pendapat ahli). Artikel ini
merupakan bab keempat dan terakhir dari pedoman SFORL tentang peran ahli otorologi
dalam manajemen OSAS pada anak-anak, setelah bab-bab tentang pemeriksaan klinis anak-
anak dengan dugaan OSAS, alat dan kriteria diagnostik, dan tempat perawatan.
Tinjauan pustaka mengungkapkan beberapa pedoman yang menentukan modalitas
dan frekuensi tindak lanjut setelah pengobatan OSAS pada anak-anak. Publikasi utama yang
diidentifikasi didasarkan pada tinjauan kritis literatur dan pendapat para ahli. Dalam bab ini,
kami menjelaskan tindak lanjut anak-anak sesuai dengan masing-masing modalitas
pengobatan untuk OSAS.
Kami menggunakan klasifikasi Capdevila dan Gozal OSAS tipe I, II, dan III [2]
(pendapat ahli), serta klasifikasi American Sleep Disorders Association (ASDA) dari
penelitian tentang tidur tipe I, II, III dan IV. [3] (pendapat ahli).

2. Metode
Pedoman ini ditulis oleh komite multidisiplin nasional menggunakan metodologi
konsensus pakar formal untuk penjabaran pedoman praktik klinis yang baik yang diusulkan
oleh Haute Autorité de santé (HAS) [Otoritas Nasional Prancis untuk Kesehatan] (http: //
www. has.sante.fr). Komite melakukan tinjauan ilmiah literatur tentang OSAS pediatrik.
Basis data Medline dan Cochrane Library dicari untuk periode 1994 hingga 2017. Hanya
publikasi dalam bahasa Prancis atau Inggris yang dipilih. Artikel dievaluasi sesuai dengan
tingkat bukti mereka (1, 2, 3, 4, pendapat ahli) yang ditentukan oleh Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) [Badan nasional Prancis untuk Akreditasi
dan Evaluasi in Health] pada tahun 2000 dan dikonfirmasi oleh HAS pada tahun 2013.
Pedoman penulisan publikasi ini dan pengalaman pribadi masing-masing anggota komite dan
dikelompokkan ke dalam tingkat A, B atau C atau pendapat ahli berdasarkan tingkat
penurunan dari bukti ilmiah, kemudian ditinjau oleh komite baca, secara independen dari
pihak yang bekerja. Teks terakhir dibuat pada pertemuan konsensus.
3. Hasil
Nocturnal polysomnography (PSG) di laboratorium tidur adalah pemeriksaan
referensi untuk investigasi sleep-disordered breathing (SDB) pada anak-anak dalam konteks
tindak lanjut pasca perawatan [4,5] (tingkat bukti 1), [6 –8] (pendapat ahli).
Kemungkinan mengganti PSG dengan penelitian tidur tipe II, III atau IV adalah
subjek diskusi rinci dalam Bab 2 garis pedoman. Mengingat ketersediaan perawatan
kesehatan dan pertimbangan biaya, penelitian tidur yang disederhanakan, seperti PSG rawat
jalan (tipe II) [9] (atau poligrafi pernapasan (RP) (tipe III) [10] (tingkat bukti 2), [11]
( pendapat ahli), dapat dipertimbangkan untuk investigasi tindak lanjut pasca perawatan.
Pilihan untuk menggantikan PSG nokturnal di laboratorium tidur dengan studi tidur
sederhana idealnya harus didasarkan pada pertemuan konsultasi multidisiplin.

Rekomendasi 25

• Pemeriksaan rujukan untuk tindak lanjut pasca-perawatan pernafasan saat

tidur pada anak-anak adalah nocturnal polysomnography (PSG) di
laboratorium tidur (Kelas A).
• Dalam konteks tindak lanjut pasca perawatan, PSG dapat diganti dengan
studi tidur yang disederhanakan, khususnya poligrafi pernapasan (RP), dengan
mempertimbangkan keterbatasannya, dan setelah validasi pada pertemuan
konsultasi multidisiplin (pendapat ahli).

4. Setelah perawatan bedah

Adenotonsillectomy (AT) adalah operasi bedah yang paling umum dilakukan untuk
pengobatan OSAS pediatrik [12] (tingkat bukti 1).
Meskipun tindak lanjut pasca operasi jangka pendek memungkinkan evaluasi klinis
pertama dari gejala obstruktif, pada dasarnya dirancang untuk mendeteksi komplikasi segera
atau sekunder yang spesifik untuk setiap jenis prosedur bedah.
Evaluasi efikasi prosedur bedah pada OSAS cenderung didasarkan pada tindak
lanjut klinis jangka panjang dan jangka panjang serta investigasi komplementer.
4.1. Tindak lanjut jangka pendek (<1 bulan)
4.1.1. Followup klinis
Tindak lanjut klinis Pedoman klinis SFORL mengenai tonsilektomi pada anak-anak,
yang diterbitkan pada tahun 2009, merekomendasikan kunjungan pasca operasi antara hari
ke-5 dan ke-15 setelah operasi untuk mendeteksi komplikasi bedah sekunder apa pun [13]
(pendapat ahli l) [14] (tingkat bukti 4) [15] (tingkat bukti 3) dan untuk menilai penyembuhan
situs tonsilektomi. Ketika tonsilektomi dilakukan untuk mengobati OSAS, kunjungan pasca
operasi ini juga merupakan kesempatan untuk melakukan evaluasi klinis pertama untuk
perbaikan tanda-tanda langsung dan tidak langsung dari sleep apnea yang dijelaskan pada
Bab 1.
Kombinasi AT dan bilateral inferior turbinoplasty tampaknya tidak meningkatkan
risiko perdarahan pasca operasi [16] (tingkat bukti 4). Sebuah meta-analisis baru-baru ini dari
tonsilektomi lingual melaporkan komplikasi pasca operasi jangka pendek yang penting
seperti perdarahan dan pneumonia [17] (tingkat bukti 1). Tidak ada data spesifik yang
tersedia dalam literatur tentang tindak lanjut pasca operasi jangka pendek setelah prosedur
bedah lainnya yang dijelaskan dalam Bab 3 dalam konteks pengobatan OSAS.

4.1.2. Investigasi pelengkap

Terlepas dari prosedur bedah yang dilakukan, hasil studi tidur tidak dapat
diandalkan selama 6 minggu pertama setelah AT [7] (pendapat ahli) karena fenomena
penyembuhan dan adaptasi progresif dari mekanika ventilasi ke resistensi saluran napas atas
baru [18] (pendapat ahli).

Rekomendasi 26

Tindak lanjut jangka pendek setelah perawatan bedah untuk OSAS harus
terdiri dari wawancara klinis dan pemeriksaan fisik antara hari ke 5 dan 15 dan
penilaian klinis tanda-tanda obstruktif selama tidur (Kelas C).

Tidak dianjurkan untuk melakukan studi tidur selama 6 minggu pertama

setelah perawatan bedah untuk OSAS (pendapat ahli).

4.2. Tindak lanjut jangka menengah (2-6 bulan) dan jangka panjang (> 6 bulan)
Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2016, sisa OSAS (didefinisikan
oleh AHI>2) dilaporkan pada 38% kasus 4 bulan setelah AT [19] (tingkat bukti 4). Dalam
penelitian lain, mendefinisikan OSAS residual sebagai AHI> 1, remisi lengkap diperoleh
hanya 27% dari kasus 40 hingga 720 hari setelah AT [20] (tingkat bukti 4). Pengembalian
total arsitektur tidur normal diamati hanya dalam 25% kasus [21] (tingkat bukti 3).
Efektivitas parsial ini diperparah oleh risiko pertumbuhan kembali adidoid, yang berkisar
antara 7,3% [22] (tingkat bukti 4) hingga 19,1% [23] (tingkat bukti 2), dan pertumbuhan
kembali tonsil mengikuti tonsilektomi intrakapsular, yang berkisar dari 2% [24] (tingkat bukti
1) hingga 4% [25] (tingkat bukti 2) tergantung pada teknik yang digunakan. Tingkat operasi
ulang setelah tonsilektomi intrakapsular adalah 1,6% [26] (tingkat bukti 4). Data-data ini
menunjukkan perlunya tindak lanjut klinis jangka panjang dan investigasi komplementer
setelah AT.

Faktor risiko utama untuk sisa OSAS setelah operasi adalah:

 obesitas (OSAS tipe II), [4,27] (tingkat bukti 1), [28,29] (tingkat bukti 2), [19]
(tingkat bukti 4);

 Umur lebih dari 7 tahun pada saat operasi

  Asma (Tingkat kepercayaan level 1)

 Asosiasi dengan malformasi kraniofasial

 Preoperatif tinggi obstruksi AHI

4.2.1 Tindak lanjut klinis

Evaluasi klinis jangka waktu menengah dan jangka waktu panjang dari efikasi
tatalaksana setelah AT harus meliputi wawancara klinis dan mencari tanda langsung dan
tidak langsung dari sisa gejala tidur apnea, kemungkinan dikombinasikan dengan kuesioner,
dan pemeriksaan oral untuk melihat pertumbuhan kembali dari tonsil (lihat bagian 1). Ketika
gejala sisa OSAS ditemukan, endoskopi hidung harus dilakukan sistematik untuk mencari
pertumbuhan kembali adenoid (13) (Pendapat Ahli).

Metode ekstrapolasi dan tidak adanya data spesifik pada literatur, evaluasi klinis
jangka menengah dan jangka panjang dari efikasi tatalaksana setelah terapi pembedahan lain
yang telah dijelaskan pada bagian 3 harus meliputi wawancara klinis dan pemeriksaan fisik.
Endoskopi hidung, faringoplasti, bedah lingual dan bedah laring.

4.2.2 Investigasi komplementer

Studi tidur seharusnya tidak dipelajari secara sistematis setelah AT (30) (Tingkat
kepercayaan level 1). Indikasi untuk studi tidur akan ditentukan oleh pedoman American
Academy of sleep Medicine (AASM) 2011.(5) (Tingkat kepercayaan level 1), dan laporan
HAS tahun 2012. (30) (tingkat kepercayaan level 1):

 Persisten atau berulang dari sisa gejala obstruktif dari pemeriksaan klinis

 Berulang dan muncul 1 tahun setelah prosedur pembedahan (28) (Tingkat

kepercayaan level 2)

 Adanya 1 atau lebih faktor resiko dari sisa gejala OSAS.

Beberapa penelitian menyatakan adanya perbaikan AHI setelah lingual tonsilektomi

(17) (Tingkat kepercayaan 1), (31) (tingkat kepercayaan 4), dan setelah supraglotoplasti
(32) (tingkat kepercayaan 3). Pada pasien ditatalaksana dengan trakeostomi, dengan
mempertimbangkan dekanulasi, PSG dengan oklusi kanul direkomendasikan, sebagai
prediksi dari keberhasilan dekanulasi (33) (tingkat kepercayaan level 4). Tidak ada
 literatur yang spesifik mengenai investigasi komplementer tindak lanjut post-operatif
jangka menengah dan jangka panjang setelah prosedur operasi lain dari tatalaksana
OSAS.

Mengingat indikasi langka dan spesifik untuk prosedur pembedahan lain selain AT,
Populasi anak-anak beresiko tinggi (34) (Pendapat Ahli), dan resiko gejala sisa OSAS
dilaporkan untuk beberapa teknik ini (17) (tingkat kepercayaan level 1), Studi tidur
seharusnya dilakukan sistematis 3-6 bulan setelah operasi.

Rekomendasi 27

Tindak lanjut jangka menengah dan jangka panjang dilengkapi setalah tatalaksana
pembedahan dengan melihat kembali resiko gejala sisa OSAS dan berulangnya OSAS
berkaitan dengan pertumbuhan kembali adenoid dan tonsil setalah AT (Grade A).

Tindak lanjut ini harus sistematis meliputi wawancara klinis, kemungkinan

dikombinasikan dengan penggunaan kuesioner dan pemeriksaan fisik antara 2 dan 6 bulan,
lalu 1 tahun setelah operasi, untuk menilai kembali tanda obstruktif saat tidur (Pendapat
Ahli).

Endoskopi hidung direkomendasikan sebagai penilaian ketika dicurigai adanya sisa

OSAS (Pendapat Ahli).

Sebagai tambahan pada penilaian klinis, hal ini direkomendasikan untuk

melaksanakan studi tidur 3-6 bulan setelah operasi tergantung pada situasi (Grade B):

 Persisten atau berulangnya dari gejala sisa obstruktif pada pemeriksaan klnis.

 Adanya faktor resiko dari sisa OSAS: Obesitas, umur >7 tahunpada waktu
pembedahan, asma, berhubungan dengan malformasi atau penyakit saraf, preoperatif
tinggi AHI.

Pada pasien yang ditatalaksana dengan trakeostomi dengan dekanulasi dipertimbangkan

untuk dilakukan studi tidur dengan oklusi kanul sebelumnya untuk dekanulasi (grade C).

5. Setelah terapi medis

5.1 Setelah insiasi dari terapi tekanan jalan nafas positif terus menerus (CPAP)
 Jangka Pendek, jangka menengah, dan jangka panjang tindak lanjut klinis harus
meliputi wawancara klnis, kemungkinan kombinasi dengan menggunakan kuesioner, dan
pemeriksaan fisik. Perhatian tertentu harus dilaksanakan dengan perkembangan wajah selama
terapi dilaksanakan untuk mendeteksi kemungkinan deformitas yang berhubungan dengan
penggunaan masker CPAP(35) (Tingkat kepercayaan 4).

Dalam koteks inisiasi dan tindak lanjut dari terapi CPAP pada anak-anak,
direkomendasikan untuk dilakukan PSG nokturnal pada laboratorium tidur (Tipe 1) (30)
(Tingkat kepercayaan 1). Polisomnografi seharusnya sistematis selama dilakukan CPAP 1
bulan. (30) (Level kepercayan 1). Selain PSG direkomendasikan berdasarkan klinis,
setidaknya sekali setahun(36) (level kepercayaan 1). Tindak lanjut reglar menentukan
kebutuhan parameter tekanan selama masa perkembangan anak-anak.(37) (level kepercayaan
4). Bagian dari tindak lanjut sistematis, PSG seharusnya dilakukan pada kasus dengan tanda
resuksi efikasi dari tatalaksana, variasi berat badan atau terapi komplementer yang mengikuti.
(30) (level kepercayaan 1).

5.2 Setelah tatalaksana ortodontik ( ekspansi cepat maksila dan alat pemosisi oral ke rahang)

Jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang tindak lanjut klinis yang
dilengkapo dengan deteksi gejala residu OSAS setelah terapi. Ini harus meliputi wawancara
klinis, menggunakan kuesioner dan pemeriksaan fisik. Spresifik regular ortodontik
mmengikuti tindak lanjut selama tatalaksana dan harus menilai kepuasan oklusi dental.

Dua studi melaporkan reduksi signifikan AHI pada PSG yang dilakukan 6 bulan dan
lalu 12 bulan setelah ekspansi cepat maxila. Bagaimanapun indikasi untuk dilakukan
modaliti tatalaksana ini jarang dan pada dasarnya sesuai dengan kegagalan pengobatan lain.
Pendapat Ahli). Alat oral tampaknya menginduksi pengurangan sigfikan pada AHI dalam 6
bulan. (Tingkat kepercayaal level 4).

Rekomendasi 28

Jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang tindaklanjut klinis setelah
inisiasi terapi CPAP harus signifikan meliputi wawancara klinis, kemungkinanan di
kombinasikan dengan kuesioner dan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan bagian dari
perkembangan wajah, karena beresiko untuk deformitas yang berhubungan dengan
penggunaan masker CPAP (Grade C).
 PSG Nokturnal dalam laboratorium tidur direkomendasikan dilengkapi dengan terapi
CPAP 1 bulan, dan berdasarkan pada klinis (Kemampuan, efikasi ventilasi) dengan
setidaknya evaluasi sekali setahun (Grade A).

Bagian dari tindak lanjut sistematis, PSG seharunya dilakukan pada kasus dengan
tanda klinis reduksi dari efikasi terapi. Berat badan yang bervariasi atau terapi komplementer.
(Grade A).

Rekomendasi 29

Regular, tindak lanjut ortodontik seharusnya selama terapi ekspansi maxila cepat atau
pada saat penggunaan posisi oral-rahang untuk menilai kepuasan dental oklusi (Pendapat
Ahli).

Wawancara klinis, kemungkinan kombinasi dengan menggunakan kuesioner, dan

pemeriksaan klinis selama dan setelah menghentikan terapi diizinkan untuk tindak lanjut
munculnya residu OSAS (Pendapat Ahli)

Rekomendasi sistematis dilakukan studi tidur 3-6 bulan setelah terapi dihentikan
(Grade C).

5.3 Setelah Rehabilitasi miofasial

Rehabilitasi miofasial adalah suatu design untuk adaptasi tonus neuromuskular untuk
pembedahan atau struktur ortodontik merubah dari saluran nafas atas (12) (Pendapat Ahli).
Hal ini muncul untuk mengefektifkan reduksi AHI dalam konteks residu OSAS setelah
terapi lini pertama oleh AT. Sebagai rehabilitasi miofasial tidak pernah bertujuan sendiri,
modalitas tatalaksana sesuai dengan terapi lini pertama.

Rekomendasi 30

Sebagai rehabilitasi miofasial bertujuan untuk menambahkan terapi pembedahan dan

orthodontik untuk mencegah residu OSAS, modalitas tatalaksana sesuai dengan terapi lini
pertama.

5.4 Setelah terapi obat

 Terapi kortikosteroid hidung. Selama periode 4 bulan, telah didemonstrasikan untuk
mengefektidkan reduksi gejala OSA dan AHI pada pasien OSAS sedang (AHI<5) (43)
(tingkat kepercayaan level 2). Tidak ada data yang tersedia dalam literatur yang berfokus
pada efikasi maintenance terapi jangka panjang. Terapi kortkosteroid hidung dikombinasikan
dengan montelukast telah menunjukan keefektifan pada sisa gejala osas setalah AT (AHI <5)
(44) (Tingkat kepercayaan 2), tetapi bukan data jangka panjang yang tersedia. Indikasi untuk
studi tidur ditentukan oleh persisten atau berulang atau gejala sisa obstruktif.

Rekomendasi 31

Setelah tatalaksana dengan kortikosteroid hidung dan atau monteulukast, jangka

menengah dan jangka panjang harus dipastikan dikarekan tidak adanya data literatur yang
terfokus pada efikasi terapi jangka panjang.

Pada tatalaksana ini diindikasikan untuk ringan-sedang OSAS, indikasi studi tidur
yang ditentukan oleh persisten atau berulangnya gejala obstruktif. (Pendapat Ahli).