Kop surat

KEPUTUSAN
KEPALA DESA………..
NOMOR: .............................................

TENTANG

PEMBENTUKAN POSKESDES DI DESA ............

KECAMATAN .................

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan upaya wajib bidang

kesehatan diperlukan dukungan dan peran serta
masyarakat. Dukungan dan peran serta masyarakat yang
terarah, terkoordinasi dan berkesinambungan akan
tercipta kualitas kesehatan dalam lingkungan sosial
dengan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
masyarakat.
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan dibentuk Pos
Kesehatan Desa.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Poskesdes
Kecamatan …………Kabupaten…………….

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksana Pengembangan Desa Siaga
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum
 Pengembangan Desa dan kelurahan Siaga Aktif;
Memperhatika : Kehendak masyarakat Desa……………sebagai keputusan
n Musyawarah Masyarakat Desa…………….yang
diselenggarakan pada tanggal ………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : Membentuk kepengurusan Pos kesehatan Desa ( Poskesdes)
di Desa ……………….dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Menugaskan kepada pengurus Pengurus Pos Kesehatan
Desa (Poskesdes) Desa………. Kecamatan ………..
Kabupaten Cianjur sebagaimana dimaksud dalam dictum
kesatu :
1. Memotivasi masyarakat agar mau memanfaatkan
pelayanan kesehatan dasar dan layanan upaya kesehatan
yang bersumber pada masyarakat desa.
2. Memberdayakan masyarakat agar berperan aktif dalam
mewujudkan dan mengembangkan Desa Siaga.
3. Merencanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan
termasuk pendanaannya di tingkat Desa bersama
masyarakat
4. Melaksanakan penyuluhan masalah kesehatan sesuai
prioritas dan kegiatan-kegiatan dalam rangka tanggap
terhadap masalah kegawatdaruratan dan bencana.
5. Membantu petugas kesehatan / bidan di Desa
menyelenggarakan pertemuan bulanan dalam forum
masyarakat Desa membahas perkembangan program
Desa Siaga.
6. Melakukan kunjungan rumah pada keluarga binaan.
7. Membina kemampuan diri melalui pertukaran pengalaman
antar kader.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan

diperbaiki apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan.
 Ditetapkan di : ……………….
Pada tanggal : …………………….

KEPALA DESA ……….

………………………..
Tembusan disampaikan kepada :
1. Camat ……
2. Kepala Puskesmas …….
3. Pimpinan Badan Pertimbangan Desa ………
4. Masing-masing anggota pengurus

SUSUNAN PENGURUS POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)

DESA……………..
KECAMATAN SUKARESMI KABUPATEN CIANJUR
 NO KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA
1 Penanggung Jawab
2 Ketua
3 Petugas
4 Perawat
5 Pendaftaran

Ditetapkan di : ……………….
Pada tanggal : …………………….

KEPALA DESA ……….

………………………..