Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )

`
Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Indramayu
di
Indramayu

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ... ......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Lulusan : ...........................................................................................
Tahun Lulusan : ...........................................................................................
Tempat Bekerja : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
Anggota Organisasi Profesi: ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat
(SIPP) dan Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami Lampirkan :

1. Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku (tidak boleh STR sementara)

2. Fotocopy Ijazah terakhir 1 Lembar
3. Surat dari Atasan langsung, yang menyatakan sebagai tenaga perawat
4. Surat Keterangan Sehat di Dokter
5. Pas photo 4 x 6 cm 2 Lembar (Background Merah)
6. Fotocopy KTP 1 Lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Perawat 1 Lembar (bagi yang mempunyai
praktek Mandiri )
9. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktik (Jika membuat SIPP Pribadi )
10. Menyertakan Surat Keputusan (SK) sbg Tenaga Honorer di istansi terkait
(Bagi Non PNS )

Demikian atas Perhatiannya, kami ucapkan terima kasih

Indramayu,....................................

Yang Memohon

(.........................................)

Catatan :
 Untuk Pembuatan 2 SIPP (Istansi dan Pribadi) menyertakan berkas 2 rangkap
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Asal Sekolah :
Tempat Bekerja :

Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik di lokasi

sebagai lampiran persyaratan SIPP (Surat Izin

Praktik Perawat )

Indramayu,.....................................

Yang Memohon

(.........................................)